大量证据显示，双相障碍存在漏诊的情况：很多患者，尤其是单相抑郁患者，罹患的其实是双相障碍。即便是那些最终获得诊断的双相障碍患者，从最开始寻求治疗到正确诊断之间的间隔也往往超过10年。未能及时诊断双相障碍会导致心境稳定剂处方不足，快速循环风险增加，以及治疗花费升高。
另一些研究则发现，双相障碍也存在过度诊断的情况。Stewart和El-Mallakh对21名罹患物质使用障碍且既往被诊断为双相障碍的入院患者开展了半结构化的访谈，最终只有9人（42.9%）被确诊为双相障碍，另外12人则被诊断为物质所致心境障碍。Goldberg等评估了来自双重诊断（心境障碍合并物质使用障碍）病房的85名双相障碍患者，其双相障碍均由门诊医生诊断；与上一项研究结果相似，只有一小部分患者（32.9%）被确诊为双相障碍。
大规模研究的发现
作为罗德岛改善诊断性评估及服务（MIDAS）项目的一部分，本文作者团队围绕双相障碍诊断不足及过度诊断的课题开展了最大规模的研究——使用SCID对700名精神科门诊患者进行了评估。我们发现：
20.7%（n=145）的患者报告自己过去曾被诊断双相障碍；然而，整个样本只有12.9%被SCID诊断为双相障碍，且并非全部来自20.7%的患者。
既往曾被诊断为双相障碍的145名患者中，56.6%（n=82）此次未被SCID确诊双相障碍，提示存在过度诊断。也有一些漏诊的双相障碍患者，即过去没有被诊断但此次被SCID确诊，而漏诊患者的数量仅为过度诊断者的三分之一（27 vs. 82）。
值得注意的是，就一级亲属罹患双相障碍的比例而言，被SCID确诊双相障碍的患者显著高于过度诊断的患者，而后者与既往报告及SCID诊断均为阴性者并无显著差异。因此，双相障碍有时被漏诊，但更多的时候是被过度诊断。家族史分析也提供了支持证据。
后续研究中，我们又评估了与双相障碍过度诊断相关的临床特征。Logistic回归分析显示，边缘型人格障碍、创伤后应激障碍及冲动控制障碍均与双相障碍过度诊断独立相关。例如，近40%的DSM-IV边缘型人格障碍被过度诊断为双相障碍。
量表的价值
近年来，精神科量表筛查得到了很多人的推崇。已经有多种量表被研发用于筛查双相障碍，并被推荐作为诊断的第一步，只有筛查阳性才进行第二阶段更深入的诊断。因此，筛查量表的灵敏度很重要，否则很容易漏诊假阴性患者。
心境障碍问卷（MDQ）是研究最多的双相障碍筛查量表。然而一项针对该量表的meta分析显示，采用推荐的界值（7）时，MDQ的敏感性仅为62%。换言之，如果将MDQ作为诊断的第一步，那么将有超过三分之一的患者被漏诊。在一般的精神科门诊中，MDQ的阳性预测值（即筛查阳性的患者真正患有双相障碍的比例）还不到50%。
即便不谈统计学表现，双相障碍筛查量表在概念层面上也存疑：之所以建议使用这些量表，原因在于双相障碍诊断不足；然而，这种纸笔问卷如何及为什么有助于改善识别？精神科医生难道不能直接询问躁狂或轻躁狂病史，而非要在患者完成量表后才询问？精神科医生难道不知道要问哪些问题，所以需要这些量表代为询问？精神科医生难道明知要问什么问题，但却忽略或轻视患者的阳性回答，导致诊断不足？
换言之，提倡使用双相障碍筛查量表的人是否认为，自评筛查问卷能够改进双相障碍的识别，因为其结果比患者在临床访谈中的话更不容易被忽略？然而，研究双相障碍量表筛查效能的研究人员尚未在其论文的「讨论」部分讨论这些问题。
须认真开展临床访谈，以减少假阳性
本文作者认为，双相障碍筛查量表的敏感性并不高，因此必须认真开展临床访谈，以减少假阴性；双相障碍筛查量表的阳性预测值也不高，因此必须认真开展临床访谈，以减少假阳性。
因此，无论量表筛查结果如何，总要认真开展临床评估。双相障碍筛查量表究竟能对精神科临床帮上什么忙，目前尚不清楚。一些人建议在临床中常规使用双相障碍筛查量表，那么这些人同时也应明确指出，这些工具如何才能与临床评估更好地结合。
信源：Mark Zimmerman. Diagnosing Bipolar Disorder in Clinical Practice: Underdiagnosis, Overdiagnosis, and Screening. Psychiatric Times. September 11, 2020
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