自闭症的家庭治疗001

自闭症，也被称为孤独症。在学界的普遍认识中，最早诊断自闭症并为其命名的先驱之一，是来自美国约翰霍普金斯大学的儿童精神病学家里奥·肯纳（Leo Kanner）。肯纳在1943年的一篇文章中，描述了11位求诊儿童的共同特征：他们对社交活动毫无兴趣，专注在刻板重复的事务中，对“求同”（sameness）抱有执念，并十分抗拒改变。他将这样一种新的精神症状命名为婴儿期自闭症（infantile autism）。几乎同一时期，奥地利维也纳大学的儿科专家汉斯·阿斯伯格（Hans Asperger）也发表了一篇案例报告。他报告的一组病人表现出与肯纳的病人类似的特征，他们虽在具体症状上有很大差异，但总体都表现出社交退缩和重复刻板等行为特征。阿斯伯格将其称为自闭性精神障碍（autistic psychopathy，Simon Baron-Cohen，2015）。肯纳和阿斯伯格被认为是最早发现和诊断自闭症的精神病学家。经历数十年，学界对自闭症的认识大大提升，自闭症被定性为一种广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder），被纳入儿童精神疾病的诊断指南中（Carrington et al.，2014）。

1.1 自闭症的症状表现和症状解读

2013年发布的美国《精神疾病诊断和统计手册》第五版（DSM-V，Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V）确定了自闭症的两大核心症状，即社会交流和社交互动方面的持续性缺损，以及重复刻板的行为模式、兴趣或活动。

社交的持续性缺损

自闭症儿童在社交方面的缺损有多种具体表现。首先，这些儿童难以用非言语行为来调控与他人之间的交互行为。比如，他们缺乏与他人的目光对视，很难做眼神的交流。我们可以观察到，这些孩子的目光有些涣散，眼神有些迷茫，甚至连眼光的流动都是非常慢的；他们也很难用社交手势和人交往，自闭症儿童很难领会他人社交手势的含义，更无法做到主动使用社交手势跟人交流。另外，这些儿童明显缺乏将社交情景和情感联系起来的能力。例如，在本该让人快乐的社交情境中，这些孩子可能体验不到快乐，而当别人很伤心时，他（她）可能会笑。这些情形会让他人感到莫名其妙，也会让父母感到尴尬。

由于这些社交方面的障碍，自闭症儿童的社会适应性普遍较差，他们不会“察言观色”，不懂社会生活的基本规则，因此常常在生活中造成很多麻烦和误会，这也使他们难以和同龄人建立同伴关系。

关于社交缺损这一症状

有大量研究试图从心理理论（theory of mind）发展受限的角度进行解释（S. Baron-Cohen，Leslie，& Frith，1985；Jones，Happe，Gilbert，Burnett，&Viding，2010）。心理理论强调的是个体能够了解他人的观点、想法和意图的能力，这一能力能够帮助个体更好地理解他人的行为和情绪。正常儿童在4岁左右能够发展出这种能力，有研究认为，自闭症儿童在这方面的发展存在明显缺失，从而限制了其对社交情境的理解。早先也有研究认为，自闭症儿童的情感共情能力发展受限，无法对他人的情绪体验感同身受，这也与自闭症儿童在社交场合的不适宜表现有关（Dapretto et al.，2006）。然而，最新研究（Fan，Decety，Yang，Liu，& Cheng，2010；Press，Richardson，& Bird，2010）发现，这些儿童的镜像神经元系统与正常发展儿童没有显著差异（镜像神经元异常被认为与情感共情能力缺失有关）。在问卷调查和行为实验中，这些儿童的共情能力得分也不低于正常发展儿童（Jones et al.，2010）。因此，自闭症儿童的心理理论发展受限和共情能力缺陷这一推测并没有得到研究共识。我们的临床观察和访谈研究发现，这些儿童并不处于对外界情绪刺激隔绝的状态，他们对父母情绪状态的感知十分敏感（Zhou & Yi，2014）。而其情感和社交情境不匹配的问题，或许与这些儿童更多关注自身而非社交情境有关（Sucksmith，Allison，Baron-Cohen，Chakrabarti，& Hoekstra，2013）。

根据相关治疗经验，所有症状的康复过程，与社交相关的症状康复速度很缓慢，往往是最后康复的。从社交对象上看，康复的顺序一般是先和父母的互动变好，之后是和其他成人，最后才是同伴关系的好转。在咨询中我们会认为，培养孩子的社交能力，应该从良好的亲子互动开始。小朋友和谁相处是最舒服、最放松的？答案往往是父母。因为父母是最了解他的，而且对他最包容。我曾看到过一个4岁女孩和爸爸用平板电脑玩切水果游戏的情景。他们比赛的结果是小女孩输了，爸爸笑着问她：“你赢了还是输了？”她说：“我赢了。”同时，她把平板电脑转过来，假装爸爸的分数是她的分数。她会用耍赖、撒娇的方式和爸爸进行互动，爸爸也允许她得逞，愿意让着她。试想，如果玩伴换成其他小朋友，这种良好的关系就很难维系了。那么，又有什么信号代表孩子和父母的关系变好了呢？我观察到的一个信号是：孩子开始关注父母的感受了。他最关注的是，父母生他气了吗？比如，孩子会故意惹妈妈生气，当妈妈的表情变了，他就开始问：“妈妈你生气了吗？你是不是生气了？”当他不停地确认父母是否生气的时候，就代表他开始关注父母的感受了，这是一个好转的表现。

家长需要避免激进的做法

即使自闭症儿童和父母及其他大人的关系在慢慢变好，他和同龄人关系的改善可能还是会滞后一到两年，会比预想的慢得多。家长需对这一点有心理准备，要降低期待，否则很容易感到挫败。有些家长会邀请一个小朋友跟自己的自闭症孩子“交朋友”，强迫自己的孩子和对方进行人际互动，其结果很可能不理想。因为自闭症儿童往往缺乏规则意识，在游戏中需要他人的谦让。而其他小朋友不太可能、也没有义务给予对方包容和关爱，他们自己也正处于需要照顾的年纪，又如何承担关照别人的责任呢？如此，双方在一起很容易发生冲突，很难建立起长期友好的关系。在推进孩子的人际交往时，家长需要很小心，应该避免这种激进的做法，放弃不切实际的期待。