自闭症是终身的吗？ 看DSM怎么说

在《真、假自闭症患者和骗子》一文中，椰菜君提到一句，“DSM-5其实并没有明确指出自闭症必须是终身的”，有读者表示，这可是大事，得拿出依据呀？所以椰菜君又翻了翻不同版本的DSM，力图不要翻车，得到下面这些结果。当然必须说明，DSM是供精神病学专业人士使用的，椰菜君这只是业余人士的理解，一切以专业人士的解读为准。

症状组合 ＋ 病程区分精神疾病，是精神病学上的一大创举

前文提过，在制定第一版、第二版DSM时，精神分析法占据统治地位，对各种精神病的症状描述和诊断标准都相当模糊，也就起着一个精神病分类目录的功能，具体诊断完全取决于精神病科医生的自由心证，极其灵活，以至于对同一病人，不同医生的诊断相符率低到20%，精神病学沦为医学界的笑柄。DSM第三版抛弃了精神分析法，改而采用二十世纪初精神病学大人物、德国的克雷佩林的精神病分类方法，即以症状组合 ＋ 病程，来区分不同的精神疾病，以确定可执行、可重复的诊断标准。 

用症状组合 ＋ 病程来区分不同的精神疾病，是精神病学上的一大创举，克雷佩林据此识别了精神分裂症——年轻时即可出现症状且从未康复，和双相情感障碍——中年发病，往往会康复。由此我们可以看出病程在分类和诊断中的重要性。

这里再抄一次DSM第三版的自闭症诊断标准

DSM III (1980)299.0x 婴幼儿自闭症诊断标准 (原文Infantile Autism）

应当符合以下6条：

在30个月大之前发病

普遍缺乏对他人做出反应(自闭）(原文autism）

语言发展存在总体缺陷

如果有语言，则存在特殊的语言模式，例如即时和延宕仿说、隐喻语言、代名词反转。

对环境多样性的怪异反应，例如抗拒变化、对有生命或无生命物体的特殊兴趣或依恋。

没有精神分裂症的妄想、幻觉、联想松弛及语无伦次症状。

列出的6条标准中，第一条就是发病时间，应当是在婴幼儿时期就出现后面列出的 5 条症状。

那么自闭症的症状会持续多久？

是和精神分裂症那样基本是终身，还是和双相情感障碍那样经过一个时间段后会康复？DSM的本质是一群精神病学专家的共识，他们的共识来自于他们对某种精神疾病的了解——书本、论文、临床实践。很显然，在编制DSM第三版的时候（1974 ~ 1980年），距肯纳首次提出自闭症的概念才过去三十多年，第一批自闭症患者尚且处于青壮年时期，离做出“持续终身”的判断，还早着。。。

DSM第三版是这么处理的

病程：该疾病是长期的。一些儿童最终能够独立生活，只保留该疾病基本特征的少量痕迹；但社交笨拙和无能常常持续存在。总体而言，1/6 的儿童在成年后能够适当地适应社会并能够从事某种常规工作；另外1/6 的人仅有一定程度的改善；2/3 的人仍然有严重残疾，无法独立生活。与长期预后相关的因素包括智商和语言技能发展。

看过往期文章的读者马上能认出，这不就是肯纳对最早那 11 位自闭症患者的跟踪结果吗？为节省篇幅，下面我们快进到第四版和第五版。14年后的DSM第四版中，自闭症（自闭障碍）的发病标准被限制在 3 岁前，而病程的描述是这样的：

14年后的DSM第四版是这么处理的

病程: 根据定义，自闭症的发病时间是 3 岁之前。在某些情况下，父母会报告说，他们从孩子出生起或出生后不久就一直担心孩子，因为孩子对社交缺乏兴趣。该病在婴儿期的表现比 2 岁以后的表现更加微妙且难以定义。在少数情况下，孩子可能在出生后第一年（甚至两年）内发育正常。自闭症是一个持续过程。在学龄儿童和青少年中，某些领域的发展进步很常见（例如，当孩子达到学龄时，对社会功能的兴趣增加）。有些人进入青春期或行为会恶化，而另一些人则有所改善。语言技能（例如，交流言语存在与否）和整体智力水平是最终预后的最强相关因素。现有的研究表明，只有一小部分患有这种疾病的人在成年后能够独立生活和工作。约三分之一的情患者，某种程度的部分独立是可能的。功能最高的成年人通常也会继续表现出社交互动和沟通方面的问题，以及明显受限的兴趣和活动。

DSM第五版的变化大

又过了20年——此时第一批自闭症患者已经七老八十了，DSM第五版的变化就大了。

首先，发病时间，从必须在婴幼儿期发病给改成了这样：C. 症状必须在早期发育阶段出现（但可能在社交需求超过能力之前不会完全显现，或者可能被后期掌握的处理办法所掩盖）

有了括号里的但书，这等于是说，嗯，这个自闭症嘛，原则上是要婴幼儿时期就出现所有症状的！但是呢，原则嘛，就是拿来破格的。。。不然要原则干嘛呢？假如蛙子能力还可以，比如说其实是个少年天才，两岁就无师自通、或者自学了微积分，那从幼儿园到高中，数学考试肯定没有问题！但上研究生了，叫兽用的是泛函分析，这数学就跟不上了，蛙子就病了。。。把这里的数学改成社交就可以了。

这么一来，自闭症事实上就不存在发病时间的限定了，从出生到挂墙上之前，大家随时都可以发病！早革命，老革命，新革命，反革命，大家都是革命党，锵锵锵，我手持钢鞭将你打，悔不该错斩了郑贤弟。。。

其次，DSM第五版把“病程”改为“发育和病程”，切合今天主题的部分是这样的（摘自中文版）：

孤独症(自闭症)谱系障碍不是一种退行性疾病，且通常需要终生的学习和代偿策略。症状经常在儿童期早期和学龄期早期最明显，通常至少有一些方面在儿童期晚期会有发育上的改善（例如，社交互动的兴趣增加）。在青少年时期，有一小部分个体会出现行为方面的恶化，但是大多数个体可以改善。只有少数有孤独症（自闭症）谱系障碍的个体在成人期独立地生活和工作；他们一般有较好的语言和智力能力并能够找到匹配他们特殊兴趣和技能的合适的职业。一般来说，损害水平较低的个体能够更好地独立行使功能。然而，甚至这样的个体可能仍然表现出社交幼稚和易受伤害，在没有帮助时难以处理实际需求，且容易感到焦虑和抑郁。许多成年人报告使用代偿策略和应对机制去掩盖他们在公共场所的困难，但是要承受压力和困难去维持社交上可以被接受的假象。对于老年孤独症(自闭症)谱系障碍尚无了解。

没有明确标明自闭症是终身的

可见，上述三版DSM的自闭症病程描述，在字面上确实没有明确标明自闭症是终身的，而是用“长期的”、“一个持续过程”、“不是一种退行性疾病”的微妙说法来表明自闭症是一个动态过程，大多数患者的症状是随着年龄的增长而改善的，甚至有少数患者在成年后是可以“独立地生活和工作”的，虽然社交上似乎总是欠缺点儿什么。

至于自闭症到底是不是终身的，椰菜君觉得可能取决于如何理解“独立地生活和工作”。比如葛兰叮女士吧，显然是能“独立地生活和工作”，并且是多少NT望尘莫及的“独立地生活和工作”，但也被算成自闭症患者，要是这样，自闭症就真是终身的了。