DSM5下确诊的孩子，脱圈比例非常高，是咋回事？

昨天有读者留言说，“第一条您举唐纳德的例子是不合适的，因为他并不是在dsm-5下确诊的。事实是在dsm-5下确诊的孩子脱圈的比例非常高，定义真假是没有意义的，只有“确诊”和“未确诊”之分。”作为一个外行，椰菜君愿意再谈谈个人看法，不当之处，还请大咖们指正。

DSM概念

DSM是《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders》，即美帝的《精神疾病诊断与统计手册》的英文首字母缩写。起初，这世上原本没有自闭症，其实连DSM也是没有的。。。不要说什么自闭症、什么精神疾病，随便啥病，都是医生说了算。医生说你得的是头痛病，那就是头痛病；另一个医生说你得的是蛋痒病，那就蛋痒病。是哪种病有什么关系呢，本地就这几个医生，看不看病由你。

但美帝人民是喜欢喜欢统计数字的，是每十年铁定要做一次人口统计的。1840年做人口统计的时候，他们忽然觉得，现在兜里有点钱了啊，那应该数一数全国有多少人患有智力障碍或精神病，没法自己养活自己，这样咱们就可以筹划筹划，如何分配资金来救助他们。这个好心计划给歪嘴和尚给念岔气了。

当时描述智力障碍或精神病只有两个词：“idiocy”和“insanity”，即 “白痴”和“精神错乱”。至于谁是  “白痴”谁是“精神错乱”，全由各地做人口统计的那位先生，一般是当地警长，说了算。。。结果就是很多和警长不对铆的人，比如曾经偷了他家的鸡，或者皮肤不够白，就在不知不觉中成了“白痴”和“精神错乱”。

这种混账情况，自然是婶可忍，美帝人民不可忍。不过限于医学知识，也只能逐步改进，比如在1880年做人口统计的时候，分类就进化到躁狂症、忧郁症、偏执狂、轻瘫、痴呆、嗜酒狂和癫痫这7种，警长也就不那么容易给看不顺眼的人随便送帽子了。

制定精神疾病的分类和诊断标准

到了上世纪二十年代，美帝的精神病医生们觉得，唔，这个不应该是该咱们话事的吗？怎么给搞人口调查的人夺权了呢？这不行，得改！于是精神病医生们团结起来，成立了美国精神病学协会APA，以专业人士的资格，开始制定精神疾病的分类和诊断标准。

在各方面尤其是军方的推动下，这套分类和诊断标准日趋改进，于1952年正式以Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders的名字颁布，就是后来被称作DSM第一版的那个。从此以后，美帝的精神疾病分类和诊断就有了一个纲，纲举目张，所有精神病医生照此诊断病人，医疗保险照此支付医疗费，政府机构照此分配福利。。。DSM就是美帝的精神疾病“国标”。然而问题是。。。

制定分类和诊断标准的依据是什么呢

由于没有客观测量方法，精神疾病的界定其实弹性非常大，完全可以朝令夕改。只要精神病学家们愿意，同性恋既可以是严重的精神病，也可以完全不是精神病。同性恋还是那个同性恋，改变的只是精神病学家的观念，当然顺带还有DSM。结果就是DSM一路再版，精神疾病的分类和诊断标准跟着改来改去：

1952年DSM第一版，列出106类精神疾病

1968年DSM第二版，列出182类精神疾病

1980年DSM第三版，列出265类精神疾病

1994年DSM第四版，列出410类精神疾病

2013年DSM第五版，列出265类精神疾病;很不幸， 自闭症就是DSM里面的一个软面团子，每次修订都给揉一遍，揉到亲爹都快认不得了。

基于对11位患者的观察，老爹肯纳在1943年提出了自闭症的概念，由于他的德高望重，DSM第一版还真出现了AUTISM（自闭）这个单词——不过就一次。。。DSM第一版的做法是把这种病列为精神分裂症的一个亚型，即儿童精神分裂症，非常含糊地指出其主要表现为自闭。由于这一时期的精神病学领域为精神分析派所掌控，因此DSM第一版不包括任何诊断标准。

DSM I (1952)000-x28　精神分裂症反应，儿童型 

本条目用于归类发生在青春期之前的精神分裂症反应。由于反应出现时患者的不成熟和可塑性，其临床表现可能与发生在其它年龄段的精神分裂症反应不同。这种主要表现为自闭(原文autism）的儿童精神病反应，应归入本条目.1968年颁布的DSM第二版中，自闭症仍旧以儿童精神分裂症的名目出现，也仍旧不包括任何诊断标准，却把当妈的给扯了进来。

DSM II (1968),295.8 精神分裂症，儿童型 

此类别适用于在青春期之前出现精神分裂症症状的病例。此类别的情况可能表现为自闭(原文autistic）、非典型的和孤僻的行为；未能发展出与母亲分开的人格；普遍不平衡、总体不成熟和不全面的发育。这些发育缺陷可能会导致智力障碍，也应该得到诊断。请注意，到此时为止，自闭症诊断就像远古时代师傅收门徒一样，全靠师傅的修为来把关。。。然后，然后就变了。

在挣脱了精神分析派的掌控后，1980年颁布的DSM第三版以全新面目出现，自闭症也以婴幼儿自闭症的名字单独列为一种疾病，从精神分裂症移到广泛性发育障碍之下，并首次给出了6条诊断标准。 

DSM III (1980),299.0x 婴幼儿自闭症诊断标准 (原文Infantile Autism）

应当符合以下6条：

在30个月大之前发病

普遍缺乏对他人做出反应(自闭）(原文autism）

语言发展存在总体缺陷

如果有语言，则存在特殊的语言模式，例如即时和延宕仿说、隐喻语言、代名词反转。

对环境多样性的怪异反应，例如抗拒变化、对有生命或无生命物体的特殊兴趣或依恋。

没有精神分裂症的妄想、幻觉、联想松弛及语无伦次症状。

上面的编号299.0x，是因为这个条目下含两种诊断：299.00 Infantile Autism, Full Syndrome Present和299.01 Infantile Autism, Residual State，前者是满足所有上述诊断标准，后者是曾经满足所有上述诊断标准，但当前只部分满足所有诊断标准。

在广泛性发育障碍之下，还有一个“儿童期广泛性发育障碍”，其诊断标准和上面自闭症的标准相比，以椰菜君这个外行的眼睛，真是看不出有啥本质不同。。。不妨也贴在这里：

A. 社会关系严重且持续受损，例如缺乏适当的情感反应、不适当的依恋、不合群、缺乏同理心。

B. 至少满足以下三项：

过度焦虑，表现为漂浮性焦虑、对日常事件的灾难性反应、心烦意乱时无法得到安慰、不明原因的惊恐发作等症状

受限制或不适当的反响，包括缺乏适当的恐惧反应、无法解释的愤怒和极度情绪不稳定

对环境变化抵制（例如，如果晚餐时间到了，就会感到不安），或者坚持每次都以同样的方式做事（例如，总是以相同的顺序穿衣服）

动作异常，如奇特的姿势、手或手指动作、或踮起脚尖走路等

言语异常，如疑问声调、单调发音等

对感觉刺激过度敏感或过度敏感，例如听觉过敏

自残，例如咬或打自己、撞头

C. 30 月龄后和 12 岁之前出现完全症状

D. 不存在妄想、幻觉、语无伦次或明显的思维松弛。

那会不会有漏网之鱼呢

不要紧，DSM第三版弄了个Atypical Pervasive Developmental Disorder，非典型广泛性发育障碍！社交和语言有障碍但凑不够上述两种诊断标准的，都算在这里！阿弥陀佛！是滴！

精神疾病，当然包括自闭症在内，开始了标准化考试诊断的新时代！这个婴幼儿自闭症呢，好比985、211，都有硬杠杠的，没考够分，您就别想。。。那分数差一些的，就去双飞，哦不，“双非”，儿童期广泛性发育障碍等着您；要是线都没上。。。那有职高可以去，就是非典型广泛性发育障碍了。

1987年发布了DSM修订第三版，这次自闭症还是落在广泛性发育障碍这个大条目之下，但名称被改为自闭障碍，诊断标准扩充到16条之多！不过，只要符合其中8条就可以确诊。

DSM III-R (1987)自闭障碍诊断标准 (原文Autistic Disorder）

下列共16条标准中，需要满足至少8条，其至少包括条目A中的2条，条目B中的1条，条目C中的1条。 

A. 相互社会交往中存在实质性障碍 (下面括号内的例子是这样安排的：更可能适用于年轻或症状严重者的例子出现在前面，排后的例子则更可能适用于年长或症状较轻者），表现为：

对他人的存在或感受，明显缺乏察觉(例如：把人当作家具；注意不到他人的痛苦；显然没有他人需要隐私的概念）

在愁苦的时候不去，或以异常的方式寻求安慰(例如：在生病、受伤或疲倦时不寻求安慰；以刻板的方式寻求安慰，例如只要受伤就总是说“奶酪，奶酪，奶酪” )

没有模仿或不完整的模仿(例如：不挥手表示再见；不模仿父母的日常家庭活动；断章取意地、机械地模仿他人的行为）

没有或只有不正常的社交游戏(例如：不积极参与简单的游戏；偏爱独自一人的游戏；机械被动地参与其他孩子的游戏）

与同龄人交朋友的能力总体受损(例如：尽管有兴趣结交朋友，但没有兴趣与同龄人交朋友；缺乏对社交互动惯例的理解，例如读电话簿给不感兴趣的同龄人听）

B. 语言和非语言交流以及想象力活动存在实质性障碍 (下面括号内的例子是这样安排的：更可能适用于年轻或症状严重者的例子出现在前面，其后的例子则更可能适用于年长或症状较轻者)，表现为：

没有交流方式，例如咿哑交流、面部表情、手势、口型或口语

明显异常的非语言交流，如使用眼对眼瞪视、面部表情、身体姿势或手势来发起或调整社交互动(例如：不期待被人按住，被人按住时浑身僵硬，在进行社交活动时不看人或对人微笑，不向父母或访客打招呼，在社交场合有固定的瞪视动作)

缺乏想象力活动，如扮演成人角色、幻想角色或动物；对虚构的故事缺乏兴趣

说话发声有明显异常，包括音量、音高、重音、语速、节奏、语调(例如使用单声调、疑问音调、高音等)

言语的形式或内容有明显异常，包括刻板和重复使用词语(例如：即时模仿或机械重复电视广告)；表示“我”时使用“你”(例如：使用“你想要饼干？”来表示“我想要饼干”)；单词或短语的乖僻用法(例如：用“去那个绿色骑骑”表示“我想去荡秋千”)；或经常说不相关的言论(例如：在关于港口的谈论中突然开始说火车时刻表)

尽管有足够的言语能力，但发起或维持与他人对话的能力明显受损(例如：沉迷于冗长地就某个主题独白，不顾及他人的插话)

C. 显著狭隘的活动和兴趣范围，表现在以下方面：

刻板的身体动作(例如：甩手或扭动、旋转、撞头、复杂的全身动作)

持续专注于物体的一部分(例如：嗅、闻物体，重复感受材料的质地，持续旋转玩具车的车轮)或对不寻常物体的依恋(例如：坚持随身携带一根绳子)

对环境的细小变化感到明显的烦乱(例如：花瓶被从平时的位置移走)

不合理地在细节上坚持遵循常规(例如：坚持在购物时始终遵循完全相同的路线)

兴趣范围显著狭隘，只专注于某个兴趣，例如，只对排列物体、收集有关气象的事实或假装自己是某个幻想人物感兴趣。

 D. 婴儿期或幼儿期发病 指明是否为儿童期发病(36 个月龄后)

此次修订的另一个重要改变是引入了待分类的广泛性发育障碍，即PDD-NOS，其实就是之前的非典型广泛性发育障碍，但儿童期广泛性发育障碍没了。

PDD-NOS是这样注明的：翻译一下是这样：“当在社会互动和语言、非语言沟通技能的发展中存在质的损害，但不符合自闭障碍、精神分裂症或分裂人格障碍的诊断标准时，应使用此类别。一些符合此类别诊断人会表现出明显受限的活动和兴趣，但其他人不会。”

换句话说，就是患者有社交障碍，但不一定有刻板行为，部分符合自闭障碍的诊断标准却凑不够8条，那就给诊断为PDD-NOS，好让家长和医生都有地方放手和脚。不过从这以后，被诊断为PDD-NOS的，通常被叫非典型自闭症患者；诊断为自闭障碍的，自然被叫做经典自闭症患者。

要便于理解的话呢，就是说现在985、211的门槛更高了，但双非也不要成绩了，和职高一个标准，去不了985、211的，都去双非职高。。。

没过几年，这是1994年了，DSM第四版跳了出来。在这一版中，广泛性发育障碍这个大条目大大膨胀了！除了自闭障碍和PDD-NOS外，还增加了阿斯伯格症、雷特综合征和儿童崩解症三种新的诊断，分别对应没有智力语言障碍的自闭症患者，一种特殊的女性患者和严重的退化患者。PDD-NOS继续充当全能的接收器角色。

DSM-IV (1994)、DSM-IV-R (2000)299.00自闭障碍诊断标准(原文Autistic Disorder)

应符合如下3条。

A、下列 (1), (2), (3)条目所列标准中，需要满足6条及以上，其至少包括条目(1)中的2条，条目(2)和(3)中的各1条:

 (1). 社会交往中的实质性障碍，表现为以下至少两项：

在使用多种非语言行为(如眼神对视、面部表情、身体姿势和手势)调节社交互动方面存在明显障碍

未能发展出与发育水平相当的同伴关系

缺乏与他人分享乐趣、兴趣或成就的自发动力(例如：缺乏展示、呈现或指出感兴趣对象的意愿)

缺乏社交或情感上的互动

(2). 沟通中的实质性障碍，表现为以下至少一项：

口语发展滞后或完全缺乏(不伴随能通过手势或口型等替代交流方式进行补偿的尝试)

有足够语言能力的个体中，启动或维持与他人对话的能力明显受损

刻板和重复使用语言或怪异语言

缺乏适合发育水平的各种自发性虚构游戏或社会模仿游戏

(3) 狭隘重复和刻板的行为、兴趣和活动模式，表现为以下至少一项：

专注一种或多种刻板、狭隘的兴趣模式，这些模式在强度或程度上都是异常的

明显僵化于特定的、无功能的例行程序或仪式

刻板和重复的运动习惯（例如拍打或扭转手或手指，或复杂的全身运动) 持续关注物体的某些部分

持续关注物体的某部分

B. 至少在以下领域之一存在迟滞或异常功能，并在3岁之前发病：(1) 社交互动，(2) 社交交流中使用的语言，或 (3) 象征性或想象性游戏。

C. 不能用雷特氏症或儿童崩解症来更好地解释这种障碍。

DSM-IV (1994)、DSM-IV-R (2000),299.80 阿斯伯格症的诊断标准

A. 社交互动有实质性受损，表现为以下至少两项：

在使用多种非语言行为（例如眼神注视、面部表情、身体姿势和手势）来调节社交互动时有明显障碍

未能发展出与发育水平相适应的同伴关系

不会自发地寻求与他人分享享受、兴趣或成就（例如，向他人展示、带来或指出感兴趣的物体）

缺乏社会或情感互惠

B. 受限制的重复刻板行为、兴趣和活动，至少表现为以下一项：

专注于一种或多种刻板且受限的兴趣模式，其强度或焦点均异常

明显硬板地遵守特定的、非功能性的惯例或仪式

刻板且重复的运动习惯（例如，手或手指拍打或扭转，或复杂的全身运动）

持续关注物体的某些部分

C. 该障碍导致社交、职业或其他重要功能领域的临床显着损害。

D. 不存在临床上显着的普遍语言迟缓（例如，2 岁时使用单个单词，3 岁时使用交际短语）。

E. 认知发展或适合年龄的自助技能、适应行为（社交互动除外）和对童年环境的好奇心的发展没有临床上显着的延迟。

F. 不满足另一种特定的广泛性发育障碍或精神分裂症的标准。

嗯嗯，985、211门槛还是那么高，不过恢复了双非的考试标准。。。虽然中间有过一次修订，DSM第四版坚持了几乎20年，是几个版本里面最长寿的。当然，坚挺的时间越长，经受的考验就越多，受到的非议自然也堆积如山。因此经过深思熟虑，可能也做了许多交易，现行的DSM第五版于2013年隆重推出。

在第五版中，由于雷特综合征的病因已被阐明是MECP2基因突变，不再符合DSM只关心症状不谈病因的规则，因此也就不复存在了（不再算作精神疾病）。剩下的几个，大家一合计，为啥要折腾自己呢？一锅煮了岂不简单？于是自闭症谱系障碍横空出世，合并了自闭障碍、PDD-NOS、阿斯伯格症、儿童崩解症，统一了诊断标准，也不强调必须是幼年发病了，改成想什么时候发病就什么时候发病，100岁再确诊也不晚，广泛性发育障碍这个周天子被一脚踢到爪洼国，自闭症的地位变得空前强大。

DSM V,299.00自闭症谱系障碍诊断标准(原文Autism Spectrum Disorder)

应符合如下5条。

A. 在多种背景下，社交沟通和互动存在如下所示的持续性缺陷，无论是当前或既往时期（下面所列举的示例是说明性的，不是排它性的；详见正文）：

社会情感互动缺陷。例如，不恰当的社交方法和不能维持正常的来回对话；分享兴趣、情绪或情感的减少；不能发起或回应社交互动

社交互动非语言交流行为缺陷，例如，整合不良的语言和非语言交流；异常的眼神接触和肢体语言，理解和使用手势上的缺陷：完全缺乏面部表情和非语言交流

在发展、维持和理解人际关系方面存在缺陷，例如，难以调整行为以适应各种社会环境；难以分享富有想象力的游戏或结交朋友；对同龄人缺乏兴趣。

B. 狭隘重复的行为、兴趣或活动模式，表现为以下至少两项，无论是当前或既往情况（下面所列举的示例是说明性的，不是排它性的；详见正文）：

刻板或重复的运动、使用物体或说话（例如，简单的刻板动作、排列玩具或翻转物体、仿说、特殊短语）

做事坚持千篇一律，固守惯例，仪式化的语言或非语言行为（例如，对微小变化极度难受、难以转变、思维模式僵化、仪式性的问候、每天必须走同一条路线或吃同样的食物）

高度狭隘、固定的兴趣，异常的关注强度或程度（例如，对不寻常物体的强烈依恋或迷恋，过于狭隘或持久的兴趣）

对感官刺激有过高或过低的反应，或对环境感官有异常的兴趣（例如，对疼痛/温度明显迟钝、对特定声音或材料质地非常不适，过度地闻或触摸某物体，对光或运动存在视觉迷恋）

C. 症状必须在早期发育阶段出现（但可能在社交需求超过能力之前不会完全显现，或者可能被后期掌握的处理办法所掩盖）。

D. 症状在社会、职业或当前功能的其他重要方面造成临床意义上的显着损害。

E. 症状不能用智力障碍（智力发育障碍）或整体性发育迟缓做出更好地解释。智力障碍和自闭症谱系障碍经常同时发生；若要做出自闭症谱系障碍和智力障碍的共病诊断，则社会交往能力应低于所期望的常规发育水平。

厉害了！没有什么985、211、双非、职高了！大家都是大学生了！只有分数高低不同，没有学校档次不同！自闭症面前，人人平等！你生活不能自理大小便需人帮助，他不说话智商130秒杀牛顿，我不喜见人但在做大公司CEO，我们都是自闭症患者，我们都有光明的未来。。。

更重要的是，现在医生舒服了，眼睛闭着贴自闭症标签就是了，反正来看病的蛙子，多少都有点儿问题！都诊断了送去干预！干预没脱圈，是我诊断如神！干预脱圈，是我诊断及时！干预机构呢，也跟着舒服了，以前送来的蛙子都是烫手山药，费心费力不见成效，而今呢，喝杯茶，吃个瓜，谈笑间多少蛙子都脱圈了！不是我机构干预有功，还能是啥呢？