精神分裂症痊愈的关键：揭示认知症状对功能结局的影响 医脉通精神科

2024年7月12日-14日，由国家精神疾病医学中心、上海市精神卫生中心、上海市心理卫生学会联合主办的心理健康普慈论坛在上海召开。论坛汇集了众多精神卫生领域的专家学者，共同探讨学术新趋势和行业发展的重要问题。

本次论坛中，上海市精神卫生中心的刘登堂教授进行了题为“精神分裂症功能痊愈的阻碍：探讨认知症状的作用”的精彩学术分享。本文就相关内容整理如下，以飨读者。

全面康复，精神分裂症的痊愈应兼顾症状缓解和功能改善

精神分裂症的短期到长期治疗目标通常包括治疗有效 (症状改善)、症状缓解、痊愈 (图1)[1-6]。痊愈是精神分裂症的最终治疗目标，兼顾症状缓解和功能改善。其中，功能改善要求职业功能、独立生活情况和同伴关系得到改善，并且需持续2年以上，满足心理社会功能恢复标准。图1. 症状改善、症状缓解、痊愈的概念

实际上，精神分裂症的临床管理仍然存在很大差距。研究显示，基线处于稳定状态的患者中仅31.8%达到缓解[7]，在症状缓解的患者中，兼顾良好功能结局的痊愈也少见，仅30%功能结局良好[8]，最终达到症状缓解兼具功能改善的痊愈率仅为13.5%[9]，其中功能损害是影响精神分裂症痊愈的关键因素之一。

中外精神分裂症相关权威指南均指出：功能痊愈是精神分裂症的治疗目标之一，最终使患者实现回归社会[10-14]。

功能可包含功能能力和真实世界功能 (功能表现) ：

功能能力是独立生活所需的技能/能力，即一个人有能力做什么。功能能力可影响真实世界功能，其主要包括：功能技能 (如：理解/计划、财务、家务、沟通技巧、交通/机动性)；社交技能 (流利性、清晰度、专注力、谈判能力、毅力和社交适当性等)。

真实世界功能是一个人实际做了什么，主要包括以下3个领域：个人交际功能 (发起、接受和维持社会交往，有效沟通)、职业功能(就业技能、完成任务所需的监督水平、坚持任务的能力、完成任务、准时性)、日常活动 (购物、使用电话、支付账单、安排空闲时间、使用公共交通工具)。

研究显示，精神分裂症患者中功能能力及真实世界能力均存在不同程度的受损[18,19]。

多种因素影响精神分裂症患者的功能痊愈，如抗精神病药物疗效、阴性症状、认知症状、治疗依从性、家庭支持等[3,17,20]。其中，认知症状是功能结局的最强预测因素，可解释20%-60%功能结局测量差异[21]。

认知症状影响患者的功能结局

虽然DSM-5，ICD-11等对于精神分裂症的维度划分有所差异，但是无论如何划分，阳性症状、阴性症状和认知症状是精神分裂症重要的三大核心症状。

精神分裂症患者普遍存在认知损害，刘登堂教授表示，从疾病角度出发，可以认为所有精神分裂症都存在不同程度的认知损害。根据研究的测量结果，认知损害的发生率约为80%[22-25]。阴性症状通常在阳性症状发病前2-4年出现，而认知症状的出现会更早、更隐匿，在青少年期、学习时期就出现，且在首次精神病性症状发作时，认知功能已经显著下降，之后长期持续贯穿疾病全程存在[26]。因此，临床需要在发病早期就关注并管理认知症状。

精神分裂症的认知症状涉及多个认知领域：处理速度、注意力/警觉、工作记忆、视觉学习和记忆、语言学习和记忆、推理和解决问题、社会认知 (图2)[11]。

刘登堂教授指出，一般来说，处理速度、注意力被认为受损最严重，注意力、工作记忆是最基本的认知功能，与执行功能、学习记忆等相关联。因此，处理速度、工作记忆、注意力的改善对于改善整体认知至关重要。图2. 精神分裂症认知症状的7大领域

认知症状可从多方面影响精神分裂症患者的功能结局

认知症状对功能能力有重要影响，不同认知领域与功能能力均显著相关 (P≤0.001)[27]。

认知功能越差，认知与功能能力的相关性越强：与认知在正常范围内或轻度损害的个体相比，中重度认知损害患者中认知与功能能力的相关性更强，这也提示中重度认知损害患者中改善认知可能对功能的改善更有效[28]。

认知症状与真实世界功能显著相关，如与日常生活技能、工作技能、人际关系等呈显著正相关，而不同认知领域可直接或间接影响不同功能结局[16,17]。

改善认知，可促进患者的功能痊愈和完全康复

中国《精神分裂症防治指南第二版》及2022年《EPA精神分裂症相关认知损害治疗指引》等中外权威指南均强调：认知症状是影响精神分裂症患者的功能和痊愈的重要因素，是治疗精神分裂症的重要目标[10,11]。

一项发表于JAMA Psychiatry（IF=22.5）、随访4年的多中心前瞻性队列研究，纳入618例精神分裂症患者，评估患者基线疾病相关变量、个人资源和情境相关因素与真实世界生活功能的关系。结果显示：基线的神经认知与日常生活技能 (P<0 .001)、工作技能 (P=0.04)，社会认知与工作技能 (P<0 .001) 、人际功能（P<0 .001）直接相关。在潜在变化评分模型中 (LCS)，更高的神经认知能力与日常生活技能 (P<0.001) 和工作技能 (P=0.02)改善相关[17]。

此外，多项重要研究同样证实，改善精神分裂症患者的认知功能，有助于总体功能、工作/学习功能等的改善[29,30]。

最后，刘登堂教授总结道：精神分裂症是一个严重的慢性疾病，其管理注重过程化、全病程治疗，痊愈应是精神分裂症的最终治疗目标，其中功能痊愈是关键。认知症状是影响精神分裂症患者功能结局的重要因素之一，改善认知就相当于改善患者的工作/学习能力、独立生活能力等。然而，目前没有有效改善认知的治疗方法，希望未来可以研究出更多方法来改善认知，以改善患者的功能痊愈。

注释：DSM-5：精神障碍诊断与统计手册 (第5版)；ICD-11：国际疾病分类第11次修订本；EPA：欧洲精神病学会

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