游认有余：精神分裂症的临床问诊中如何快速识别认知症状？

导读

近年来，精神分裂症认知症状的相关研究越来越多。然而，如何在临床实践中快速而准确地识别这些认知症状，仍然是许多精神科医生面临的挑战。我们特邀西安交通大学第一附属医院的马现仓教授，分享他的专业见解和临床经验，以帮助我们更好地理解和应对这一问题。

问题一：近年来，精神分裂症患者的认知症状受到越来越多的关注。您如何看待认知症状对于精神分裂症的重要性？

认知症状是精神分裂症核心症状之一，具有普遍 (影响超过80%的精神分裂症患者)、早发 (发病数年前已出现)、持久 (贯穿整个病程持续存在)、广泛（多个认知领域受损）、严重 (严重程度为中度以上) 等特点[1]。

认知症状对患者造成多方面的影响：例如，受困于认知损害，精神分裂症患者在学习或工作中往往无法集中注意力、记忆力差、面对变化时难以制定规划及决策、难以进行正常的社会活动。这不仅影响患者本人的功能水平、生活质量和康复信心，也严重增加了照料者的负担。

长期以来，临床对精神分裂症患者病情“稳定”的定义仅限于阳性症状的改善，往往忽视认知症状对患者的影响。然而，伴随着精神分裂症治疗目标由症状的治愈到功能全面恢复的变迁，有必要强调“Stable Isn’t”这一概念，即精神分裂症患者阳性症状的“稳定”并不能代表患者真正的“稳定”，在阳性症状“稳定”之外，认知症状同样应被视为精神分裂症全病程管理的重要靶症状。

问题二：关于临床中如何快速高效地识别精神分裂症患者的认知症状，您有何经验分享？ 

首先，临床医生需要充分理解认知症状的内涵。基于MATRICS共识认知成套测验 (MCCB)，精神分裂症患者的认知症状包括：处理速度、注意力/警觉、工作记忆、视觉学习和记忆、语言学习和记忆、推理和解决问题、社会认知七大领域[2,3]。

其次，在门诊快速识别症状的方法，可以简单总结为：一看、二听、三问、四整合。

“一看”：通过在谈话中观察患者的状态，初步评估认知损害的可能性。

注意力、处理速度、工作记忆等认知领域在谈话过程中比较容易捕捉，比如患者是否能保持注意力集中，对于医生提问的反应是否及时准确，能否记住刚才与医生的对话内容等，也可以观察患者的眼神 (双目无神、眼神凝滞等)。

“二听”：倾听患者对于认知功能的主诉，寻找认知损害存在的线索。

就诊过程中，精神分裂症患者可能不会直接说自己存在“认知症状”这个词汇，但可能会主动诉说一些症状表现，实际可能属于认知的某一个或多个维度，临床上需注意识别。可能反映单一认知领域的主诉，比如“总是丢三落四，某一样重要的东西丢了很多个”、“没有办法集中注意力看电视” 、“别人刚说的话立刻就忘了”；可能是综合性或复杂性的认知困难，比如“感觉脑子锈住了”、“学习越来越吃力”、“有些简单的事做得乱七八糟”，表述可能隐晦或抽象。临床需要判断患者所述是否为认知症状，如果属于认知症状可归类为哪个认知维度，必要时加以追问澄清。

“三问”：主动询问患者认知功能相关的问题，充分暴露认知症状。

当患者主诉提示可能有认知相关问题时，不少患者的表述抽象而含糊，此时可以尝试鼓励患者举出生活中的具体事例，借此分析其认知现状。比如若患者自诉“记不住事情”、“丢三落四”，则可进一步询问该患者在什么情境下会出现“丢三落四”等情况。最好直接提供生活中的现实场景，询问患者在该场景下的行为表现。

另外，当患者没有主诉认知相关问题时，临床也可以主动问一些认知相关的问题去明确认知损害。可以从日常生活表现出发，再细化到单个症状。如果患者是学生，可以问“能不能正常上课？”“上课能不能听明白？”如果患者是上班族，可以问“能不能完成本职工作？”“能不能胜任与其他人交流的工作任务？”如果是普通患者，可以问“能不能胜任家务？”“能不能独立外出？”通过几个简单的问答，可以初步确认患者是否存在认知症状，这些症状属于哪些领域。考察单个认知领域的问题比如询问“连续100-7”探查处理速度、计算力，“昨天吃了什么”探查记忆力，“复述刚才说过的话”探查工作记忆等。

精神分裂症的认知症状在发病前就显著存在，除主诉中提及当下存在的一些认知问题，对于发病前存在的认知症状也需要关注。如患者在高中甚至是初中时期，学习成绩突然下降，不能专注听课，这可能就是精神分裂症的认知症状造成的影响。可以考虑到患者现在可能还存在这些认知损害，以及认知症状相较之前的变化等。

“四整合”：结合患者的具体情况，全面评估认知症状。

充分完善病史采集和精神检查后，可以全面评估患者的认知症状，是否存在其他潜在的原因、与其他症状维度的鉴别、以及对患者的影响等。例如：患者刚进入诊室时语无伦次，但随着谈话的深入而逐渐流畅，是否因为一开始紧张？

患者在精神检查中难以集中注意力，多次走神，是否与存在活跃的言语性幻听有关？患者反复强调自己“脑子坏掉了”，是否为他/她所描述的“坏人加害自己”的结果？患者诉“什么也不想做，什么也做不了”，是否与伴发情绪问题有关？患者全程表情茫然，体态僵硬，反应木讷，是否为抗精神病药的锥体外系反应？此外，应避免孤立地审视患者的认知功能，因为认知功能总是与总体功能及症状相关。

最后，照料者等知情人提供的信息是发现患者认知损害的重要线索。

很多精神分裂症患者并不主动诉说认知症状，或在被问及时表示无异常。然而，照料者等其他知情人往往可以清楚地观察到患者与过去有哪些不同之处，包括哪些认知功能领域的表现大不如前。因此还可以询问家属，从监护人、照料者身上间接获取有关认知的信息，为后续评估提供线索，比如：

知情人可以提供患者存在认知损害的直接证据，如发病前后明显开始“丢三落四”；知情人可以提供有关患者基线认知功能的信息，以便与当前水平进行比较；知情人可以提供认知损害对患者及他人造成的具体影响的信息；这些影响有可能因患者的主观报告偏倚而被遗漏；

患者的认知症状可能已经对照料者造成了严重的负担。对于照料者而言，医生针对患者认知功能的评估可能产生共情效果，有助于医患联盟的建立和巩固。总之，认知症状是精神分裂症患者非常重要的症状，临床应对患者的认知功能进行全面的评估和管理，促进患者的全面康复、回归社会。

参考文献：

[1] Lee M, Cernvall M, Borg J, et al. Cognitive Function and Variability in Antipsychotic Drug-Naive Patients With First-Episode Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. JAMA Psychiatry. 2024 Feb 28:e240016.

[2] 于欣主编. MCCB中国常模手册. 北京大学医学出版社. ISBN 978-7-5659-0828-6

[3] Green MF, Horan WP, Lee J. Nonsocial and social cognition in schizophrenia: current evidence and future directions. World Psychiatry. 2019 Jun;18(2):146-161. doi: 10.1002/wps.20624. PMID: 31059632; PMCID: PMC6502429.