去机构化过程中精神卫生服务的社区建构：四国比较研究

作者：徐慧，深圳技师学院讲师，法国巴黎七大精神病理学与精神分析博士；研究方向：社区精神病学的理论及应用、精神障碍的社区康复服务。朱健刚，南开大学社会学院教授、博士生导师；研究方向：残障事业、社会组织、公益慈善。

【摘要】精神卫生服务已呈现出社区化发展趋势。但如何在社区构建高效而专业的精神卫生服务体系，仍然是摆在中国精神残障人事业发展面前的重要课题。本文以精神病学理论和技术发展为轴线，通过回溯法、美、英、意大利四国自二战后参照不同精神病学理论构建社区精神卫生服务体系的历程，分析总结了欧美四国在“去机构化”运动中所取得的经验与教训，并对各国社区精神卫生服务模式及其成效做了综合比较,发现良好的精神卫生服务体系得益于各要素之间的最优组合，包括适合本国社区环境的精神病学理论与技术、对包含医疗和社会支持的服务内容做科学有效的管理与规划、充足的财政支持、积极的福利政策、质量和数量兼具的专业人才。

【关键词】精神疾病；社区康复；社区精神卫生服务；社区精神病学；去机构化运动

【本文著录格式】徐慧，朱健刚.“去机构化”过程中精神卫生服务的社区建构：四国比较研究.残疾人研究

0 引言

世界卫生组织的最新数据显示全球有近10亿人患有精神疾病[1]。我国精神疾病终生患病率为16.57%[2]。而且精神病患者人数也呈逐年增长趋势，其中，严重精神病患者以每年20万人口递增[3-4]。但精神病患者的就诊率却并不高，仅有9.5%的抑郁患者曾接受过卫生机构的治疗[5]。由于精神疾病具有患病周期长、复发率和致残率高等特点，单纯依靠医院的“生物-医疗”模式已然不能满足我国当前精神病患者的康复需求[6]。因此，发展社区精神卫生服务被认为是提升我国精神卫生服务水平的重要途径。

近年来，政府出台了一系列旨在推动我国精神疾病社区康复服务的方针政策，如“中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目（也叫686项目）”、《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》、《精神障碍社区康复服务工作规范》等。在这些法令法规的促进下，一些欧美的社区康复方法被引入到实际服务中，譬如：广州的“康园工疗站”[7]和上海的“阳光家园”可提供日间护理、社会适应能力辅导等；“中途宿舍”、“会所模式”[8]、主动式社区治疗（assertive community treatment）[9]亦被部分社区所尝试。但正如研究者们所指出的那样，现有服务的“协调与转介机制畅通度较低，尚未构建‘诊疗+康复’一体化模式”；而“康复形式较为单一，无法为患者提供多样、全面的康复服务”等[10]。这些问题引起了政策制定者们的重视，民政部、中国残联等部门于2022年颁布的《关于开展“精康融合行动”的通知》不仅明确了“将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设”的目标，并计划“用3年左右时间，基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务体系”。

在这一目标的指引下，我国精神卫生工作进入了从医院向社区拓展的起步阶段[10]。而纵观精神卫生服务体系在欧美国家的发展历程，二战后，这些国家通过“去机构化”运动已经在20世纪70年代完成了将精神卫生服务从医院拓展至社区的过渡[11]。其中，英、法、美、意大利四国均完整地跨越了从封闭的院舍治疗到开放式社区康复服务的发展历程，且各具特色，所以笔者选取该四国的经验和教训作为本次研究对象。本文采用文献调研法和比较分析法，以各国精神病学理论为轴线，对英、法、美、意大利四国在“去机构化”运动中社区精神卫生服务体系的构建过程、服务模式和成效等内容进行分析比较，以期抛砖引玉，供精神卫生实务工作者及研究者在完善我国有关精神病患关爱服务体系的事业中加以借鉴。

1 欧美四国精神卫生服务体系的形成过程

英、法、美、意大利四国社区精神卫生服务体系的形成发端于20世纪初期精神病学的新发展[12-13]。其时，欧美国家受“道德疗法”影响于19世纪建立的精神病院因人满为患已难以提供适切的治疗[14]，[15]52-59。面对该困境，英、法、美三国相继出现了将精神卫生服务从院舍拓展到社区的尝试，法国率先拉开这一帷幕。1926年，巴黎圣安娜（Saint Anne）精神病院将早前由精神科医生图卢兹(Toulouse)组建的“治疗与研究中心”更名为“亨利•罗塞尔(Henri Rousselle)医院”。该院允许患者自主选择住院治疗，并提供出院后的康复服务[16]。英国的精神科医生比勒(Bierer)和琼斯(Jones)则在20世纪30年代分别领导伦敦的鲁韦尔医院(Runwell Hospital)和米尔•希尔急诊医院(Mill Hill Emergency Hospital)开展“治疗性社区工作”，即以小组治疗、心理剧、社交俱乐部为载体，通过“患者领导或自治”、给患者赋能、正常化生活、良好的社群关系等组织原则将精神病患安置在一个治疗性社区环境中，这些举措让患者变得独立、积极和自决，并给医患关系带来积极影响，甚至影响医院内部社会结构[17]302-311。同时，美国纽约等地也出现了面向精神病患的门诊治疗及社区护理服务。意大利的精神病学则到20世纪60年代将视野投向社区。这几个国家于20世纪50年代在精神病学内部相继形成了不同的理论主张[12]，并给各国精神卫生服务体系带来了决定性影响。

1.1 精神病学家的不同理论主张

二战后，一系列揭露精神病院恶劣庇护环境的书籍、报告、文艺作品相继在欧美社会面世，精神病院被比拟为惨无人道的集中营[15]84-92。该窘境迫使四国精神病学家拓展出新的治疗理论和技术，产生了四种不同的解决方案。

首先是法国主张的“组织性精神疗法”。该理论认为精神病患者遭受着社会及病理的双重异化：前者阻挠精神病院里的医生与病人建立积极的治疗关系——在一个分工、专业化、对工作人员去技能化、权力集中、监控措施完备的机构里，医生与病人难有真正的交流[18]；后者则阻碍病患对自我的认知——以精神分裂症为代表的精神病患者“缺乏里外之间、自我不同部分之间的联系”[19]，对自我和现实的感知会出现偏差。因此，对精神病患者的治疗应先包括对医院的改革，即“在治疗病人之前先治疗医院”，由工作人员与精神病患者共同组建的“工作坊”、“俱乐部”或“治疗性小组”，及其活动原则——民主集中制、不确定身份（通过工作轮换、职务多样性而实现）和团体组织，便是该疗法旨在将精神病院改造为“精神病理痛楚接待中心”的组织形式及要求。作为一种精神治疗方法，这些设置的临床意义在于为精神病患构建多重焦点的移情场域。通过允许病人“表达冲突”，并给予“涵盖认同及移情的时刻”[18]，从而帮助精神病患者卸下警惕并摒弃他破碎性的存在。

组织性精神疗法提出了精神病“防区”的概念，用以设想在院外的公共生活区域中部署精神卫生工作，并证明了由同一个医疗社会小组承担某一群人所有精神卫生需求的必要性[16]。因此，在“组织性精神疗法”的构想中，精神病院的治疗与院外的社区服务是一个不可分割的整体。这是法国社区精神卫生政策的理论依据。

而在英国，精神科医生们在前期“治疗性社区工作”的基础上发展出“社区精神病学”理论，他们将精神疾病看成是人类关系失败的后果，认为可通过集体疗法恢复个人健康的人际关系而康复，主张“把患者安置在一个治疗性社区环境中……使精神疾病得到更好的治疗”[17]302，因此该疗法“更多地是对社区而非对病患个体的治疗”，其目的是为了“让个体有能力获得满意的生活并成为一个对他所生活的社会有用的人”[20]。

在技术层面，社区精神病学主张社会心理性康复，围绕赋权（empowerment）、复元（recovery）和公民身份（citizenship）三个原则，将家庭、(服务）使用者和社会整合在一起，鼓励服务对象参与到这些服务和社会活动中。其中，赋权是指“心理健康服务使用者可以对关乎他生活的事件进行选择、决定、影响和控制的程度”，其关键在于改变个人、团体、服务和政府之间的权力关系；而复元是“旨在改变一个人的态度、价值观、感受、目标、技能和角色的独特且个性化的过程”，它伴随着（精神病患者）克服精神疾病的灾难性影响并重新找到生活意义而到来；公民身份是指将精神病患者看作与其他人一样，同为城市或国家的成员，在公共性项目中有权利扮演积极参与的角色[21]。因此，在社区精神病学理论指导下的精神卫生服务多以“复元为导向”，通过推动精神障碍人士的技能发展为其“赋权”，提升他们对集体生活参与度，维护其公民资格。

社区精神病学传到了美国，但美国精神病学家们更多地将其理解为“社会精神病学”：认为这是一种精神病社会服务与社会心理学的混合体；“治疗性社区”被误解为“奉行开放政策的精神病院”，小组心理治疗和患者自主性等工作并未被给予足够的重视[17]312-313。对社区精神病学理论的误解给美国后期的社区精神卫生工作埋下了诸多隐患。意大利的理论则被称为“系统精神病学”或“区域精神病学”。自20世纪60年代开始，受美国“社区精神卫生中心运动”、“反精神病学”和“社区精神病学”等思潮影响，以巴萨格利亚（Basaglia)为代表的精神科医生认为精神疾病是“由机构去人性化的毁灭性行动造成的，它力图孤立病人并否认其身份认同”，因此主张终止人们去精神病院的权利。他们认为治疗师应在精神病患者所在语境（生存处境、人际关系和过往历史）中理解其痛苦，强调不同治疗阶段的不可分离性[22]。这些被称为“系统精神病学”的理论主张后来获得了法律认可，并在社区应用中演化为“区域精神病学”，其主要内容包括：应为区域内所有精神卫生服务承担责任，服务内容需涵盖治疗、家庭关系、住房、工作、娱乐等；不得对病人进行选择或转移，更不得抛弃，因此注重服务的连贯性，避免条块分割；在时间和空间上保证服务的可及性；用心理治疗修复微社会（内部世界）；拒绝（精神疾病的）“天然慢性型”概念，认为所有的慢性型都因不适切的服务所致；重视社会融入；批评等级制度，强调每个人的价值等[23]。

此外，还有第四种理论就是激进的“反精神病学”。在20世纪60年代至70年代，对传统精神病院的批评达致高潮，以英国库柏（Cooper）、美国戈夫曼（Goffman）为代表的精神科医生、社会学家们在法国哲学家福柯（Foucault）的影响下，从对传统精神病院的批评转向了对精神疾病存在本身的否认，认为其存在源于当代社会在理性化过程中，对“疯狂”经验的排除与禁闭，“精神分裂”被看作是小型社会的危机，源于家庭为了保持其内部不真实的生活而形成的[24]，而精神病院则被描述为一种非人性化和专制的“全控机构”，因此他们主张对精神病院去机构化，提倡一种可替代住院治疗的服务。自其诞生以来，“反精神病学”在英、美、意大利都引起了较大的反响，它不同程度地影响了各国早期的精神卫生政策。

欧美四国基于上述不同理论主张构建出社区精神卫生服务体系。这一构建过程可分为两个阶段：政策立法的确认阶段和服务内容的完善阶段。

1.2 政策立法对社区精神卫生工作的确认

政策立法阶段从二战后持续至20世纪70至80年代，各国主要通过立法和卫生政策确立精神卫生工作在社区的发展方向，确认并实施对传统精神病院的改革措施。

首先，受“社区精神病学”和“反精神病学”影响较大的英、美和意大利三国，早期法令在宣告开展社区精神卫生工作的同时，不同程度地展现了对精神病院“去机构化”的决心。具体而言，英国政府先后颁布的《精神卫生法案》（1959）（Mental Health Act 1959）和《医院计划》（1962）（The 1962 Hospital Plan）均坚持消减精神病院，后者计划在1975年消减一半精神病院，并计划将精神科服务融入综合性医院系统[11]。美国总统肯尼迪则于1963年签署了《社区精神卫生中心法案》（Community Mental Health Act of 1963），旨在用“社区精神卫生中心”替代精神病院的工作；随后1965年颁布的《社会保障法修正案》【Social Security Amendments of 1965,又叫“老年医疗保险计划”（Medicaire）和“穷人医疗救助计划”（Medicaid）】也力图通过缩减精神病院的财政支出以加速精神病患从医院到社区的转移[25-26]。意大利则于1978年通过《180法令》（Law 180 of 1978）宣布：精神病院不再接纳新的病人，立即禁止强制精神病患入住精神病院，并计划在3年内将精神病院全部关闭。当然，需要补充说明的是，意大利关闭精神病院的决策也吸取了其他欧美国家的早期教训：保留精神病院的结果是增加了新病人，而非收治严重精神病患[27]。

至于法国，政府于1960年通过法令《(1960年3月15日通告》，“La Circulaire du 15 mars 1960”)确认了“组织性精神疗法”的主张：各省以精神病院为中心划分辖区，在社区实施以精神病院为中心的分区化治疗模式。相较于英、法、意大利三国对精神病院“去机构化”的做法，法国通过对精神病院“去住院化”来拓展社区精神卫生工作，精神病院依然保持着它在精神卫生工作中的主导作用。

1.3 社区精神卫生体系的发展与完善

自20世纪70年代至80年代始，欧美四国开始对社区精神卫生体系加以发展和完善。

首先，在法国，政府自1960年法令之后又出台了一系列政策法规巩固“以精神病院为中心，分片覆盖到社区”的精神卫生体系,如1970年3月法令(Décret de 1970)将那些联入到精神卫生分区网络的精神病院升级为一类医疗机构，享有财政优待[28]。至20世纪70年代，精神病院分区化治疗模式已基本覆盖法国本土。在该模式下，每个精神病分区的内部都成立了一支由精神科医生、住院医生、心理治疗师、精神科护士等不同专业组成的医疗-社会小组。他们通过设于社区的医学心理中心（Centre Médico-psychologique）、白日医院(Hôpital de jour)、非全日制治疗接待中心（Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel）等机构提供该区域内有关精神疾病的预防、诊断、治疗及后期的康复支持等服务。社区机构及工作人员均隶属于主管该区域的精神病院[16]。这一模式有两大优势：由同一个医疗社会小组来承担辖区内精神病患者院内外的治疗与跟踪，可以保证治疗的连续性；每个分区内的小组在区域化背景下协调治疗及康复工作，可满足服务需求的地域性差异[12]。

至2006年，法国已建成829个成年精神病分区、320个儿童-青少年精神病分区及26个监狱系统精神病分区，它们分别隶属于301家医院[29]。随着精神卫生服务向社区倾斜，精神病床位从1988年的9.013万张降至2014年的4.2万张[30]。而院外社区治疗及康复机构得到了较快发展。其中，医学心理中心自1990年法令后成为精神卫生分区服务枢纽，提供急救协调、居家、教育或心理-社会支持性等服务。至2018年，法国的医学心理中心已发展至1780家，在不同省份，它们承担了当地44.8%～77.7%的急救服务[31]。

其次，在英国，政府通过一系列政策法令逐步将精神卫生服务工作纳入到1948年成立的国家卫生服务体系中，最终于21世纪初建立起以“初级卫生保健联合体”为基础的区域化精神卫生服务体系。迄今，英格兰约有300个初级卫生保健联合体，每个联合体下均设有由国民卫生体系、地方当局、服务使用者和监护人代表组成的精神卫生服务的地方实施小组（Local Implementation Team）,负责在《国民服务框架》(National Service Frameworks)下为当地制定精神卫生服务行动规范和指南[32]31-45。这些涉及预防、专业干预、急救、治疗、康复、就业等内容广泛的综合性精神卫生服务则被委托给由精神科护士、医生、社工、心理学家、职业理疗师等组成的多学科社区精神卫生团队（Community Mental Health Teams）来执行。

至2008年，英国约有762个社区精神卫生团队,依照工作内容和性质，可划分为三类：①提供7天24小时服务的危机干预小组，开展危机干预或密集型入户治疗；②主动式外展小组：为严重、较少被关注或脱离社会的病人提供服务；③心理疾病预防及早期干预小组。此外，从2005年开始，英国开始发展专业社区精神卫生团队，主要有复元小组和精神病流浪者服务小组[11]。社区精神卫生团队是英国精神卫生服务的中坚力量。据统计，英国有90%的精神疾病治疗及康复发生在医院外的初级卫生保健部门[32]86。

再次，在意大利，尽管《180法令》激进地确定了关闭精神病院的目标，但是，该法令同时也将精神卫生服务纳入到国家卫生服务体系中，并规定在社区建立精神卫生中心（Centre de Santé Mental，每个中心覆盖5～8万人），用以统筹、组织领地内所有精神卫生服务。在组织架构上，它隶属于包含了地方卫生联合体（Unité Sanitaire Locale，每个联合体覆盖5万～20万人)，由地方政府提供财政支持，面向公众提供免费服务[23]。通常，每个地方卫生联合体会设置由一名精神科医生领导且包含临床和行政人员的精神卫生部门（Département de Santé Mental）,履行组织规划职责，管辖区域内的精神卫生中心、综合医院的精神科、受监管的公寓、集体宿舍等[27]。

在《180法令》的影响下，意大利精神疾病床位数按每年4140张的速度递减[33]，至1996年12月，意大利的76个收容院悉数关闭[22]；住院精神病患者人数也从1978年的25379人递减到1996年的17068人[33]。与此同时，社区精神卫生服务不断拓展：至2000年，意大利已建成707个社区精神卫生中心[11]；社区配置了照护服务的住宿名额有17138个，由1370家特殊住宿服务点提供[33]。

不过，社区精神卫生服务在意大利各地的发展并不平衡。在精神卫生资源匮乏的南部：社区和综合医院的精神科均不能提供足够的服务满足公众的需求，精神病院持续存在了很长一段时期；在倚重医院的中、北部：有少量的私立机构及急救服务，但是院外的康复服务和照护性住房很少，病人经常去医院；在的里雅斯特（Trieste）等地的社区性服务模式：精神病院被抛弃，综合医院的精神科也失去其核心角色，社区里建有完备的社区精神卫生服务网络，设有精神卫生中心、照护性住房、公寓、日间中心等，开展社区治疗，提供家庭护理等服务，病人可以获得适切的服务[33]。导致不平衡的原因在于《180法令》仅是一个指导性法令，政府没有为该法案的执行配置任何特殊的财政支持[22]。

但即使这样，意大利精神卫生改革也成效惊人：精神病患者住院比例明显下降；没有出现对患者的抛弃；照护质量提升，且能随着患者的变化而给予持续性支持；患者与家庭和社区的关系得到提升；工作人员没有出现耗竭的现象[23]。另有研究表明，“从1980年至现在，患者的犯罪记录没有上涨，刑事庇护的患者也没有增加”[22]。意大利的经验表明，可以在没有精神病院支持的情况下满足一个地区内所有精神卫生服务的需求。

相对于以上三国，美国的社区精神卫生工作经历了漫长而曲折的建设过程。自《社区精神卫生中心法案》颁布后的20年里，政府尽力丰富社区服务内容，将各社区精神卫生中心的服务由原来的5类扩充到12类[26]，但政府却并未给予足够的财政支持。以1974年为例，政府给予社区精神卫生中心的财政投入占比仅为4.2%，而对疗养院和州立医院分别给予了29.3%和22.8%的财政支持[34]。随后，里根政府又缩减了1980年建设2000所社区精神卫生中心的资金，乃至已建成的750所社区卫生服务中心也面临生存的困境[32]308。叠加美国社会精神病学本身的理论局限，社区精神卫生中心的发展不尽人意，难以承载替代传统精神病院的使命。这意味着美国将精神病患者从“医院转移至社区精神卫生中心的计划是失败的”[32]255。

院舍治疗因此在美国重获发展。有数据显示美国私立精神病院总数从1970年的150家上升到1988年的444家[17]370；同时，一些以盈利为目的的疗养院和寄宿性护理院数量激增，至20世纪70年代中期已达1.7万家，它们在1977年分别接纳了75万和30～40万重性精神病患者，成为美国接纳精神病患者最多的机构。但在很长一段时间内，这些机构都没有配置适切的服务[34]。

21世纪以来，一些精神卫生工作者从该国现有的卫生资源出发，力求探索不同的社区精神卫生服务路径：①与初级卫生保健机构结合的“综合性行为健康服务”，特点是加强精神卫生专科医院与基层医疗服务机构的合作，或加强医生与心理健康工作者的密切合作；②将精神卫生服务纳入到联邦政府资助的“街道卫生中心”的服务范围：2006年，美国新建和扩建了1200个街道卫生中心，提供包括精神卫生和药物滥用的服务[32]251-252；③“住房优先”（Housing First）计划：为居无定所的严重精神病患者提供住房的同时辅以个案管理或“主动社区疗法”，不将治疗和(头脑)清醒作为入住的前提条件，以帮助这些患者获得独立且持久的住房。不过，虽然有这些变化，美国的社区精神卫生服务总体上还远未建成系统、连贯且足够的社区精神卫生服务体系。目前，它“是一个东拼西凑的混杂物，是改革和政策脱节的结果。这个系统提供的不是及时、优质、可及的治疗……(而是)制造了许多障碍，增加了患者个人、家庭或社区的精神疾病负担”[32]226-233,333。

2 欧美四国的成绩与弯路

在长达70年的社区精神卫生服务体系构建中，欧美四国取得了一些成绩，也走了不少弯路。

首先，最为惨痛的教训来自美、英两国，政府对精神病院“去机构化”运动先于社区精神卫生服务能力建设的决策导致大量精神病患者陷入了流离失所的境地。在英国，自卫生部长鲍威尔（Powell）于1961年发表“水塔演讲”之后的20年，该国126家精神病院中有112家关闭，精神病床位从14万张降到2.5万张[11]。但同时期的社区照护却并未有效发展，直到20世纪90年代，“社区护理在很大程度上还是一个谜：每个人都认为这是好事，我们应该多开展这些服务，但却根本没有给予相应的资源分配”[35]。结果便导致大量从医院离开的精神病患者陷入了流离失所的境地，1962年之后的30年也被称为“灾难的年代”[36]。所幸政府于20世纪90年代后发展出以多学科社区精神卫生团队为基础的社区精神卫生服务，遏制了“去机构化运动”的伤害。

美国的情形与此类似：从1955年至1988年，精神病院的患者数量减少了4/5[17]369。但大部分精神病患者离开医院后未在社区获得有效支持，仅靠公共福利和药物维持最低生活水平。他们中的很多人陷入流浪者收容所或进入刑事司法系统。统计数据显示，1998年，有283800精神病患者被监禁在美国的看守所或监狱里，是当年州立精神病院人数的4倍，人们因此“嘲讽监禁精神疾病患者是帮助解决他们住房需求的一种方法”[37]。至于意、法两国，则因其在对精神病院改革的同时，大力发展各具特色的社区精神卫生服务，两国的精神卫生改革因此暂未像英、美两国那样直接导致精神病人陷入流离失所的境地。但法国社会在20世纪90年代对流浪人士因经济、家庭变故等原因而导致的精神健康问题及精神卫生服务获取路径的关注展示了该国精神卫生工作中的不足：以地理分区为基础的服务难以为流动人口提供持续性支持和跟踪。作为弥补，法国卫生部门支持各精神卫生分区组建“不稳定—精神科流动小组”（Équipes Mobiles Psychiatrie Précarité)[38]，用以为那些没有固定居所、流浪或难以主动表达服务需求的人士提供推送式服务[39]。此外，法国精神卫生服务近十年的表现也让各方担忧它是否会重蹈英美两国早前的覆辙。因为越来越多的精神病患及家庭抱怨等待精神卫生服务的时间过长，2018年的一项调查显示，有22.7%的住院精神病人离开医院后需要等待一年的时间才能获得社区康复服务；获得居家治疗服务的病人数也从1991年180000名下降至2018年的141000名[40]；另一项针对巴黎流浪人士的调研显示，约9.4%的精神分裂症患者曾有失去住房的经历，他们中有5.6%的人曾流落街头。分析认为造成该种局面的根本原因在于以降低成本和提高效率为目的的管理思想正支配着法国精神卫生服务的发展[41]。

至于意大利，尽管该国的社区精神卫生服务水平存在地域差异，但相关研究显示它却能为该国80%的人们就近提供适切服务[27]。自《180法令》颁布以来，人们因为精神病问题住院的趋势也明显下降。研究显示，该国“精神病院里的病人少了2/3，但并没有像美国那样因去机构化而引发灾难性后果”[27]。

总之，四国的经验表明，对精神病院“去机构化”应以社区精神卫生服务能力建设为基础，这是精神病患生活质量的有力保障,若服务能力不足或匮乏，则可能会引发悲剧。

其次，英、法、意大利三国有关精神卫生人才的培养计划表明：精神卫生服务的兴衰有赖于专业人才队伍的建设，连贯而系统的人力资源计划是构建精神卫生服务体系的重要保障。为适应社区精神卫生服务发展需要，英、法、意大利三国都有或曾有辅以财政支持的人才培养方案，譬如英国颁布的《精神病人优化服务》（Better Services for the Mentally Ill）、《国家精神卫生服务框架》（National Service Framework for Mental Health）等都对专业技能人才的培养给出了相应的指导；法国于20世纪70年代出台的有关“区域精神科护士”学位及学习时长的规定确认并巩固了精神科护士的专业性，满足了社区精神卫生服务的人力资源需求；意大利则通过1997年的127号法令，对“心理治疗”的学习时限、内容等做了较为具体的规定和要求[22]。这些举措都为该国的社区精神卫生服务提供了人力资源保证，统计显示英国2003年的精神卫生专业人员比1994年增加了51%[32]314。

然而，法国政府自20世纪70年代开始限定医学生名额、并在20世纪90年代取消“精神科护士”学位的举措最终导致精神卫生领域缺乏称职的精神科护士的现状：从2011年开始，法国每年有1%～4%的精神科职位处于空缺状态，到2019年该职位的空缺率则高达17.5%。法国曾引以为傲的精神卫生分区化服务体系也因此陷入了艰难发展的境地[42]。

再次，如果说18世纪的“道德疗法”为欧美传统的“院舍治疗”提供了理论和技术支撑，那么欧美四国构建社区精神卫生服务体系的历程表明社区康复的发展需要有适于社区背景下的精神病学理论和技术支撑。譬如法国的“组织性精神疗法”抓住精神病具有异化和分裂的病理特点，针对如何在社区背景下开展精神疾病的治疗与康复问题，分别从个体层面的症状阐释、集体层面的治疗性干预、机构间的转介、以及精神病院与社区的关系等方面做了完整的理论和技术建构。而英国的“社区精神病学”则从关系与环境中寻找精神疾病的致病原因及治疗方案，为多学科精神卫生团队在社区环境所开展的治疗和康复活动提供了有力的理论和技术支撑。至于意大利的“系统精神病学”，在凸显精神病院致病性的同时，强调结合病患的语境和发展理解和修复心理痛苦，并坚持不同治疗阶段的连续性，为意大利能够用社区精神卫生服务取代传统的院舍治疗提供了理论和技术参考。

对于美国来说，尽管福利政策和财政问题掣肘了该国社区精神卫生工作的发展，但精神病学理论本身的缺陷或许更为关键。“社区精神病学”被简化为“社会精神病学”使得该国的精神卫生工作者们既未像法国同行那样对精神分析理论和技术进行拓展，也未像英国精神病学家那样重视“小组心理治疗”和“治疗性社区”的建设。最终，美国的精神分析局限于个体咨询，社区精神卫生中心则被用以“从事中产神经症的心理治疗，而非对精神失常患者的社区护理”[17]313。

最后，在精神卫生服务规划和管理中，科学且专业的精神卫生理论技术应与卫生管理政策形成合力。最为理想的状态是由精神卫生领域的专业人士与政策制定者们一道从治疗和康复的需求实际出发，在组织管理及福利制度方面做支持性调整或改革，以协助精神病患找到适应或重返社会的最优路径。一如法国和意大利经验所展示的那样：精神卫生工作者以一线临床工作经验为基础，联动政策制定者共同推动精神卫生服务体系的变革。这也是两国能够成功避免精神病患者及其家庭在“去机构化运动”中陷入困境的重要原因之一。而美国的精神卫生政策更多地“受到行政管理者、执行者和大量深陷其中的利益相关者的改造和影响”，在这种管理式服务中，“提供者具有潜在的限制必要服务的问题”[32]242，阻碍了美国社区精神卫生服务的发展。

3 四国社区精神卫生服务模式比较

笔者从影响英、法、意大利和美国社区精神服务模式的四个关键要素，精神病学理论和技术、社区康复机构或组织、医院与社区关系、福利保障制度入手做了扼要比较，具体内容见表1。

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由于上述不同，参照世界卫生组织在《组织精神卫生服务》中的建议，并借鉴研究者们常用的精神卫生服务评估要素，我们从服务的可及性、全面性、协调性与连续性、公平性等方面对四国精神卫生服务体系的成效进行分析比较。

3.1 可及性

可及性指人们可在当地获得基本的服务。显然，相较于“没有连贯、系统的精神卫生政策”的美国，法、英、意大利三国通过分区化服务、社区机构或服务团队等途径为民众提供更为便利可及的精神卫生服务。具体而言，美国既未有效推动社区精神卫生服务中心的发展，亦未在数量众多的院舍治疗机构里配以适切的服务，而法国则在社区广泛地设置了医学心理中心及医疗-社会小组，英国也通过地方实施小组及多学科社区精神卫生团队开展社区服务，意大利也在部分地区实现了通过精神卫生中心及多学科社区精神卫生服务团队替代精神病院的目标。此外，法、英、意大利三国均要求社区机构提供每周7天24小时的服务（意大利仅在部分地区实现），较好地在时间上保障了服务的可及性。

3.2 全面性

全面性指服务机构和内容能满足患者的基本医疗需求。尽管英、法、意大利的部分地区均能在总体上达到该目标，但三国发展水平不一：由于英国主要通过精神科护士、心理学家、社工、职业理疗师等专业背景多样的精神卫生服务团队提供内容广泛的服务，相较于法国主要通过精神卫生工作者依靠医学心理中心开展社区精神卫生工作的做法，英国的团队模式可灵活地与不同社会机构开展协作，服务内容也因此更为全面、多样。事实上，由于法国实行以精神病院为中心的分区化治疗模式，精神疾病的治疗系统与社会服务之间已形成较为强烈的隔阂[11]。

至于意大利，它博采英、法两国之长，既在社区设置固定的服务场所——社区精神卫生中心，同时又将社工、教育工作者和心理咨询师纳入到包含有精神科医生、心理学家和护士的服务团队中，并通过与其他社会和健康部门的联动为严重精神疾病患者提供支持性服务。此外，该国自20世纪90年代开始鼓励地方卫生单位建立和完善精神卫生服务标准、提升专业服务技能，同时要求精神卫生部门通过社区精神卫生中心拓展非住宿性急救服务，大力发展住宿性机构，并让后者与提供躯体治疗的健康中心直接联动[11]，力图建立较为全面、系统的精神卫生服务系统。

所以，就服务的全面性而言，意大利与英国不相上下，法国则略逊一筹。

3.3 协调性和连续性

协调性和连续性指能以协调的方式提供服务并满足患者的社会、心理和医学需求。分区化的服务模式通常能更好地满足人们对连续医疗的需求，所以，整体而言，实行了分区化服务的英、法、意大利三国有比美国更为连续、协调的精神卫生服务。其中，又以实现了社区性服务模式的意大利部分地区为最优。英国虽能提供较为全面的服务，但医院与社区之间的协作问题却常为研究者们所诟病，因为该国的法令要求精神科医生放弃对患者的个人影响力，将患者转诊、治疗和护理的责任委托给多学科精神卫生团队执行。尽管服务的连续性由护理计划协调员来维持，但会出现部分重度患者在没被诊断的情况下接受治疗[43]。而法国在近十年里服务滑坡的趋势使其在服务的连续性方面略显疲态。一项针对欧洲各国服务连续性的研究显示，意大利、英国和法国的精神病患者在出院两个月后仍难获得社区精神卫生服务的比率分别为4%、5%和26.3%[40]。显然，就服务的连续性和协调性而言，意大利和英国要远远优于法国。

3.4 公平性

公平性即基于需求而使人们获得高品质服务，这往往需要解决可及性和地区差异的问题。英国通过分区化服务模式、全民卫生保健制度、以及提供治疗、家庭救助和住房支持等多种服务内容的措施较好地保障了服务的公平性问题，该国“很少有人抱怨缺少精神科病床或精神科医生，公共精神卫生资源几乎被认为是充足的”[44]。尽管法国也以分区为基础统筹精神卫生服务内容，但是不同区域内，尤其是城乡之间，人们可获得的精神卫生资源存有差异。不过，该国精神卫生资源的地区差异似乎要小于意大利，正如上文所介绍的那样，意大利主要在里雅斯特（Trieste）等北部地区较好地实现了用社区精神卫生服务替代精神病院的理想，但在中部及南部地区，精神卫生服务在社区的发展并不理想，譬如在米兰或罗马，一些社区精神卫生中心每天只开放几个小时，这迫使患者只能向综合医院寻求急救服务；另有一些地区则通过营利性私人诊所缓解精神卫生资源匮乏的压力，无视贫困精神病患者无力支付的困境[45]。但美国精神卫生服务的公平性却要更差：由于美国更多依赖私人部门提供医疗保险和服务，而联邦的公共医疗保障体系只覆盖部分人群[32]301-303。一项调查数据展示了美国精神卫生服务在公平可及性方面的严重问题：60%的精神病患者在过去一年内未接受任何治疗；在接受过治疗的精神病患者中，只有32.7%的人表示他们得到的精神卫生服务达到了最低标准[32]390。所以，整体而言，英、法两国的精神卫生服务的公平性要好于意大利和美国。

总之，英、法、意大利、美国的精神卫生服务体系各有千秋：英国精神卫生服务内容在全面性、公平性方面表现卓越，但却面临服务协调性的挑战；法国在精神疾病治疗系统内部展示出了较好的连续性与协调性，但与社会服务的联动不够；意大利在部分地区实现了用社区精神卫生服务替代精神病院的理想，但却有资源分布不均的问题；美国的精神卫生服务体系千疮百孔，难尽人意。四国相比，英国的精神卫生服务体系似乎略胜一筹，法国、意大利次之，美国的情况最为糟糕。

4 结论与启示

通过分析比较英、法、意大利和美国在构建社区精神卫生服务体系过程中的成败得失，我们不难发现：社区精神卫生工作是一项涉及精神病学理论与技术、服务内容的规划管理、社会经济、福利政策、人才培养等多因素的系统工程。在这些因素的综合影响下，欧美四国发展出了各具特色的社区康复模式。尽管四国迄今均未发展出完美无缺的精神卫生服务体系，但2000年后的英国、1970年至2000年的法国以及意大利北部地区在精神卫生工作中所获得的成功经验表明，良好的精神卫生服务体系得益于上述各要素之间的最优组合，即适合本国社区环境的精神病学理论与技术、对包含医疗和社会支持的服务内容做科学有效的管理与规划、充足的财政支持、积极的福利政策、质量和数量兼具的专业人才。三国在其他时代或其他地区的精神卫生服务中表现出的不足或缺陷则是其中某个或某些要素发展或投入有限所致。美国自20世纪60年代开始发展社区精神卫生服务以来，暂未实现上述各要素的最优组合。

反观我国在推动精神障碍社区康复方面的努力与尝试，政府新近颁布的政策法规呈现出一些与欧美四国社区精神卫生服务工作中的共同特点：确定社区康复由精神医学、社会心理、社会工作等不同学科专业共同参与建设的工作基调；强调通过精康转介平台实现精神疾病治疗与康复的衔接，意图构建包含预防、治疗、康复、社会支持性服务等多元内容的精神卫生服务体系；同时也对专业人才培养、各部门的职责内容给出了指导性意见。比照欧美四国在长达七十年的发展历程中所积累的经验与教训，笔者认为可借助以下几个更为具体的路径发展我国目前仍处于起步阶段的社区康复工作：首先，可参照欧美社区精神病学的理论技术，结合我国社会文化环境和社区特点，发展从整体上指导我国社区精神卫生服务的精神病学理论和技术；其次，应在具体的社区内设置精神卫生服务机构和／或多学科工作团队，以统筹和组织目前分散在不同职能部门或机构内的精神卫生资源，保障服务的协调性和连续性；第三，为精神障碍的社区康复提供足够的财政支持或福利倾斜；第四，加大对专业人才的培养力度，制定持续的人力资源培养计划，以便为社区提供质量和数量兼具的精神卫生工作者。