儿童治疗师，真的很会玩吗？如何选择游戏类别和内容

家长们了解“玩”很重要，愿意花时间跟随孩子玩，愿意停下脚步等待孩子玩，对于家长们来说其实已经很足够了。对于治疗师却是远远不够的。个人认为，“玩“是做儿童治疗师最大的挑战，毕竟我们都是成年人了，童心未泯什么的只是个Flag。我的经验是，把自己当成是低温热塑板材，孩子要什么就变成什么样，还同时保有边界和规则（为这个比喻感到得意~）。

帮治疗师解决玩什么和为什么玩的问题

当然，治疗师光有足够的弹性/可塑性是不够的。一不小心变成孩子带着你进入了没有目标的游戏里，我们的治疗目标就实现不了啦。足够了解疾病的核心症状，熟知儿童的障碍和限制，儿童发育里程和游戏的发展里程一定要做到烂熟于心，才能在治疗过程中灵活应变，无招胜有招。‍

儿童发育里程是每个治疗师的基础知识，粗大运动，精细运动，认知功能，语言（理解性和表达性），社会交往能力等各维度发育里程的很容易找的到，这里不做详解。直接从神经功能发育状态切入。这幅图是共同作用理论（synactive theory）的简单示意。虽然Synactive theory多用于NICU小小baby的早期干预，但它能最直观展示神经系统如何发展成为有组织有能力有纪律的成熟控制中枢的。

共同作用理论认为婴幼儿与环境之间持续不断的互相作用，存在非常强的整合趋势，一种趋势通过漫长人类进化根植于基因之中，可以说是先天具备的本能。这样的整合趋势诱使小baby逐步扩大自我控制的领域。图中5个部分自主神经，运动，兴奋状态，注意和交互，自我调节，代表了神经系统用于的5大领域。

神经系统对5大领域的控制又遵循等级制度

初级能力充分发展后才会过渡到下一个阶段，同时初级能力和上一等级的能力整合为更上层的能力做基础。

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简单说就是，自主神经功能发育完善，才会进入到运动发育的部分，而自主神经功能和运动功能整合后成为发展兴奋状态的基础，逐级向上发展整合，最终实现最高级别的能力——自我调节。当某一个环节的功能发展出现障碍或不平衡时，上层的每个环节都会受到影响。就好像本来打算建个方方正正的金字塔，结果建了个比萨斜塔。

接诊小朋友的时候，除了首先看诊断，了解孩子可能存在的障碍类型；第二重要的就是确定孩子目前神经功能水平；第三重要的是结合实际情况和家长的愿望进行专项评估和指定目标。几种常见疾病种类：

1. 早产/极低体重

这类小小baby最大挑战就是自主神经系统发育尚不完善，呼吸，心率，血压，胃肠道功能，内分泌状态，睡眠周期等等都脆弱不堪。对这类小小baby的期许当是保证基本生命体征稳定外，尽快完善自主神经功能（就是第一圈，最最初级的功能）。

2. 脑瘫

这类小朋友可能伴随比较严重的肌张力异常和初级运动模式保留。肌张力状态受到大脑皮层抑制和兴奋的双向调节，不受意识控制，大脑皮层的抑制作用主要受自主神经调控，因此肌张力异常的小朋友神经功能在最初阶段就注定了他们的不平凡。初级运动模式的保留和异常的张力状态都使运动发育受到限制。有很多脑瘫小朋友都存在睡眠周期问题和内分泌方面的问题。

当然脑瘫小朋友神经功能的异常通过康复是无法恢复的，OT需要通过代偿方法和活动改变的方式来帮助最初级的神经功能和运动功能的整合，以便向上一层级继续发展。

3. 发育落后

这类宝宝跟“脑瘫“类别有一些类似，但其根本是不同的，他们最大的优势是不伴随明显的张力异常和初级运动模式的保留。典型表现就运动发育落后，伴随认知相对落后。长期处于运动落后的宝宝可能出现兴奋度的变化，对事物不感兴趣，对玩具没有探索欲望等等。

治疗师首先要考虑运动功能的促进，同时要考虑提高和维持稳定兴奋状态，并帮助运动功能和兴奋状态整合进入注意/交互阶段。

4. 感觉处理障碍

这个总称下包含的类别很多，我们不论类别，以18个月-24个月左右出现比较明显症状的孩子为例。这个年龄段最为敏感的方面就是互动和注意（这个注意attention不是常说的注意力集不集中的注意更多指的是对环境和人的关注，它包括一系列很复杂的内心戏，比如有效信息的提取，无效信息的过滤，是否启用有效信息的决定，以及将要如何使用有效信息）。

我们大致将这类孩子的神经功能归于第四阶段，注意/互动的发展落后，可能跟自主神经功能，运动，和兴奋状态相关。你知道该做什么了吧？

5. 自闭谱系

这个类别经常跟感觉处理障碍混淆，这是很不负责的。感觉处理障碍并不是自闭谱系的核心障碍，它只是并发或伴发障碍。

另外自闭谱系的神经功能建议从自我调节开始， 关注注意/互动和兴奋状态的常熟完善，同时利用运动做承上启下整合各层级功能的媒介，从而实现自我调节的能力，帮助自闭谱系儿童发展自理能力和社会适应能力。

在治疗中就要学会选择恰当的游戏类别，来匹配神经功能发展等级。游戏的分类有很多不同的门派，我们这里选择Paiget流派（我不会告诉你们，是因为我只记得他的名字……）。从1951年至今，Piaget的游戏分级理论还在不断完善和研究之中。今天就以原始的Piaget分级和他的弟子发展的Symbolic play(象征游戏)分级，做位大家选择游戏类别的参考。

Piaget根据游戏的内容和表现形式，把游戏分成2大类别：实践游戏（2-18个月）和象征游戏（18个月——3岁+）。 实践游戏又包括3类；象征游戏被分成3个等级，共8个亚型。可以说非常细致了，但是他的学生们和现代具有研究精神的学者又对年龄和亚型做了更详细的研究。

实践游戏相对比较简单却意义非凡

感觉运动实践游戏（2-5个月）和次级感觉运动游戏（5-10个月）的整合，其实包含了感觉运动发展的全过程， 即从初级运动模式（感觉运动I级），到熟练肢体活动（感觉运动II级）和以身体为中心的活动（感觉运动III级），到二次感觉运动整合（感觉运动IV级），最后给熟悉的运动赋予新的含义——将前面的感觉运动的方案合并形成复杂的新活动（感觉运动V级）。

这个时期以熟悉身体和逐渐控制身体为主，对玩具的操作也只是满足身体运动需要，无论拿起什么都是摇一摇，上下晃一晃，然后放嘴里。这种游戏类别毫无疑问就很适合早产，脑瘫，和发育迟缓等运动发育受限较多的年龄也较小的宝宝们（发育年龄1岁以下）。

对于早产小小baby，有些地方还在说要等到什么什么时候再开始康复训练，其实早产儿康复在NICU里就需要开始了，这个部分有机会跟大家分享。越早开始进行感觉运动类别游戏，越能借助神经可塑性作用与脑部，从而达到调节自主神经功能的目的，更重要的是运动功能较差的小朋友参与游戏，不仅仅是上层神经功能建立的基础，也是他们发展认知和自理能力的有效手段。

感觉处理障碍中调节障碍的小朋友对某些感觉的回避/执着也可以从感觉运动游戏开始， 帮助建立良好的自主神经功能。针对孩子的不同功能选择适当的感觉运动等级，再来就是发挥你的天性带动宝宝跟你一起玩了。‍ 

当感觉运动发展到一定水平

孩子们对运动功能的掌握熟练之后，如何运用运动技能控制物品成为下一个阶段的主题——仪式性游戏。在这个阶段孩子们需要动用基本认知和最基础的构想能力，在计划如何才能做出自己想要的结果的同时，觉醒状态趋于稳定在“最佳状态”。

面对感觉处理障碍的孩子，就需要权衡考虑如何引导孩子进入到“最佳状态”后在开始其他类别的游戏，并且要特别注意孩子的行为表现，随时关注和调整兴奋/觉醒状态。如果孩子们能顺利稳定在“最佳状态”， 这部分孩子只要根据年龄选择恰当的游戏即可。

感觉处理障碍中区别障碍的孩子从仪式性游戏开始，一方面检测身体操作能力， 一方面通过操作建立对物品的认知和代偿手段，是很快提高区辨障碍孩子功能水平的方法。觉醒程度与表现关系示意图

操作游戏

与“仪式性游戏”非常接近的另一个分支中的“操作游戏”（9-12个月，Lezine’s），是真正开始对物品感兴趣的时期。仪式性游戏仍然是为了满足自己身体运动的需要，操作游戏的主题已经从身体转移到了物品。从时间上看仪式性游戏和操作游戏是并行的。

当孩子学习各种物品的实际使用方法，足够了解物品后，他们将开始发挥想象力出其不意的使用物品。所以象征游戏一定是建立在对物品实际使用方法了解之后。如果接诊DD/脑瘫儿童发育年龄达到9-10个月，就可以考虑开始引导进行操作游戏了。

即使功能水平比较差的生理年龄12-18个月以上的DD/脑瘫/感觉处理障碍小朋友，也要酌情增加一些需要操作的游戏活动，可以有效提高孩子们的双手精细运动，手眼协调，以及对物品的认知水平。‍接下来就是非常让人抓狂的象征游戏。我们要转用Piaget流派另一位学者Lezine’s“象征游戏分级”，在使用上更便于理解和区分。

根据Lezine分级，对物品操作（可能不是物品的实际使用方法），实际使用物品（物品使用模拟），和限制实际使用物品（一件物品特定的使用功能）三者都属于学习和认识物品的阶段，这三个阶段顺利完成想象力和创造力才开始他们的表演。

实际物品使用和限制实际使用好像有点模糊。直观的解释，孩子知道杯子和水之间有关系，但可能使用杯子来直接舀水——实际物品使用；知道杯子是用来喝水的，舀水需要用勺子——限制实际使用。当我们跟发育年龄为18-20个月痉挛性脑瘫孩子游戏时，就需要从限制实际使用物品开始，用梳子梳头，用抹布擦桌子，用勺子喝汤或用小叉子吃水果。当然这些活动要实际在身体真实发生，而不是通过想象，记住这个时期的孩子还不能理解给别人/给洋娃娃喝水或梳头。

跟自闭谱系的孩子一起游戏则更加微妙。首先他们很难对新物品产生兴趣，其次他们可能个观察你的动作来学习物品的使用。越是这样，越要从孩子特别喜欢/依赖的物品入手。如果孩子特别喜欢小汽车，我们就要把他们来回拖拉的动作扩大到推着小车在房间里走，或者两个人之间的来回推­­——小车的限制使用。这时我们给孩子提供的语言引导要尽可能贴近对小车活动的描述“哇，小车跑得好远好快，把小车开回来吧”之类。‍

想象游戏 ：请开始你的表演

被动他物导向18-24个月，主动他物导向18-24个月，简单物品替代24-30个月，无实物游戏24-30个月——4个非常高级的游戏形式，在对物品足够了解之后开始出现。这时孩子们对活动的构想和计划已经比较复杂，生活中的观察给游戏增添了丰富的内容，孩子们需要比较长时间来完成一件事情，注意力4个维度，工作记忆，计划和执行能力在这个阶段飞速进步。也是在游戏中加入有结构的场景的好时机。

被动他物导向：孩子不需要赋予物品物角色，物品只需要被动接受他的安排。比如为洋娃娃喝水，给洋娃娃盖被子；小车在他的指挥下停下来，或由他来给小车加油等。主动他物导向：物品需要承担一定角色和任务，比如把娃娃放在小车上说“我们要一起去山上野餐”（小猪佩奇台词），或者安排娃娃去照顾另一个娃娃。简单物品替代：可以用两块积木替代小车，或者用积木替代数字给娃娃梳头。孩子们不再依附于具体形象了。

无实物游戏：能够假装跟另外一个人打电话，电话和人都可以完全不存在。无实物游戏同时也是简单物品替代的集合，在游戏中可额能存在多种替代和多重转换，也体现了比较高的游戏灵活性和弹性。这个时期是注意/互动和自我调节能力的最佳发展时期。存在调节障碍，社会交往障碍，和无法产生“弹性”的自闭谱系儿童从想象游戏的层面开始是不错的选择。‍

当然在实际应用中要注意切入游戏的难度和种类咯，综合孩子的发育年龄，神经发育状态，疾病类型，和最需要解决的问题等等全方面考虑，才能做出最恰当的游戏类别和游戏内容的选择。最最重要的是，做治疗师要很会“玩”，今天“玩”得过瘾吗？