寻找失眠障碍药物治疗的黄金平衡—如何减少镇静催眠药对日间功能的损害？

随着现代生活节奏的加快和生活方式的转变，失眠障碍愈发普遍，已然演变为一个全球性的公共卫生难题[1]。药物治疗在失眠障碍的临床治疗中扮演着举足轻重的角色。目前广泛使用的苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）虽然能治疗失眠，但也存在某些不足，比如可能导致日间功能受损，从而未能完全满足临床治疗的需求[2]。因此，降低镇静催眠药物对日间功能的负面影响，探寻失眠药物治疗的最佳平衡点，成为了当前亟待解决的问题。

医脉通特邀南方医科大学南方医院张斌教授，结合当前失眠障碍治疗药物的研究现状，分享真知灼见，为镇静催眠药在临床上的应用提供指导意见。本文整理访谈精要内容如下，以飨读者。

任重道远，失眠障碍的治疗仍需完善

失眠障碍日益凸显为备受瞩目的公共卫生挑战，不仅对个人健康造成严重威胁，而且对社会经济的稳定发展也产生负面影响。想向您请教一下，失眠障碍会对患者的身心健康和生活质量带来哪些不利影响？

睡眠是人体的修复过程，深度睡眠对体力的恢复十分重要，而做梦期与认知修复有关，由此可见，良好的睡眠与身体健康息息相关。失眠是一种基础性疾病，对交感神经、副交感神经、免疫系统等均会产生一定影响，会增加精神类疾病（如焦虑症、抑郁症、精神分裂症等）和躯体疾病（如心血管系统疾病、代谢系统疾病、痴呆和认知功能损害等）的发生率。此外，失眠可能导致日间功能损失，间接地造成患者个人乃至社会的损失。研究显示，美国每年因为失眠支出的费用超过1500亿美金，失眠患者对医保资金的使用是远大于非失眠的患者。

失眠障碍所引发的危害愈发受到社会各界关注，正因如此临床对失眠障碍的治疗和管理给予了高度重视。请您简单介绍一下，目前临床上针对失眠障碍的治疗采取了哪些方案？

失眠受到多种因素的影响，包括生物学因素、情感认知和日常睡眠相关的行为习惯。因此，失眠的治疗也需要多重选择。临床上需根据医生的临床经验，以及大数据对患者亚型的区分，给予患者适当的治疗方式。

目前，失眠的治疗可以分为药物治疗和非药物治疗： 药物治疗的优势是较为便捷，但药物治疗存在成瘾性、依赖性、副作用、肝肾功能损害和日间功能损害等问题，其应用受到一定限制。

非药物治疗可分为两种：

一种是心理治疗，如失眠认知行为疗法（CBT-I），引导患者摒弃消极的睡眠观念并培养良好的睡眠习惯；此外，还有睡眠限制疗法和刺激控制疗法，均得到多项研究证实，具有良好的疗效。

另外一种非药物治疗方法为物理治疗，通过声、光、电磁、气味等手段作用于特定的脑区，甚至可以形成睡眠中的闭环刺激，从而改善睡眠。

我国的中医药治疗法在最新的基层指南中也得到重视。由于中医药治疗是可获取的，患者可通过针灸、按摩、艾灸、运动（如八段锦、太极拳、五禽戏等）等方式达到改善睡眠的目的。另外，虽然中成药的组方复杂，但患者可通过服用中药代茶饮的方式实现单味用药，同样可以实现睡眠改善。

如您所说，药物治疗仍是失眠障碍临床治疗中重要的一部分。目前BZRAs作为失眠障碍治疗中普遍应用的方案，实际上还存在可能导致日间功能受损等未能满足临床需求的地方。请您谈谈，失眠药物治疗可能从哪些维度上对日间功能造成损害？改善日间功能在失眠治疗中的重要性和地位是怎样的？

BZRAs在失眠的临床治疗中应用较多，特别是早期的苯二氮䓬类药物（BZDs）作用范围广泛，具有促进睡眠、抗焦虑、肌松等作用。对于一般人群而言，虽然服用BZDs能够促进睡眠，但BZDs的肌松作用可能会导致患者次日乏力，甚至可能导致夜间跌倒。另外，由于并非所有患者都存在焦虑问题，BZDs的使用可能会影响患者的认知，导致记忆力受损。此外，BZRAs虽然能够增加睡眠的连续性，但对睡眠深度有一定影响，且部分BZRAs的半衰期较长，患者次日的日间功能可能受到影响。因此，BZRAs对失眠患者的恢复并不完全有利。

相辅相成，治疗失眠障碍需重视日间功能的改善。

由此可见，在失眠障碍的药物治疗中，改善日间功能是一个不可忽视的重要目标。那么，目前是否具备新的治疗方案有望在有效治疗失眠的同时，也尽量平衡和改善患者的日间功能呢？

一些非药物治疗手段可以在治疗失眠的同时，改善患者的日间功能。例如，CBT-I可通过追求昼夜节律之间的平衡，增加睡眠驱动力，实现对失眠患者日间功能的改善；物理治疗可以形成睡眠中的闭环刺激，同样对改善日间功能有效。

此外，采用药物治疗时，为保证患者良好的日间功能，需要适宜的药物半衰期。半衰期过短则患者夜间易醒，无法保证睡眠质量；半衰期过长则日间功能受到不利影响，因此，药物半衰期在5-6小时较为合适。除药物半衰期外，药物作用的受体和对受体的激动程度也是影响患者日间功能的重要因素。选择作用于单一受体的药物能够减少药物副作用的发生。新一代BZRAs药物地达西尼是治疗失眠障碍的1类小分子新药，对γ-氨基丁酸A型受体（GABAA）具有选择性，主要作用于α1受体，仅发挥诱导睡眠的作用。此外，地达西尼部分激动GABAA受体，避免了对中枢神经系统的过度抑制，从而降低对日间功能的影响。

请简单谈谈，您对未来临床失眠障碍的治疗有何期待？

首先，应当加深对睡眠-觉醒发生机制的认识，助力新药开和非药物治疗手段的进步。第二，应当对失眠患者进行亚型区分。随着技术的进步，目前可以实现对部分患者的长程干预，采集到较多的生理信号，配合以主观评估，通过大数据模型形成新的失眠分型，从而实现个体化治疗。另外，临床医生需不断提升对疾病的认知，不仅要重视患者夜间的睡眠情况，也要关注患者的日间功能。良好的睡眠带来良好的觉醒状态，良好的觉醒状态提供足够的睡眠驱动力，二者相辅相成，不容忽视。

结语

失眠是一种常见的睡眠障碍，日间功能受损是患者就诊的主要原因之一，改善睡眠质量、恢复日间功能是患者预期的治疗目标[2]。药物治疗是失眠障碍治疗中不可或缺的一环，然而，药物依赖性、成瘾性及副作用等因素使得许多药物的应用受到局限。新一代BZRAs药物地达西尼不仅能够有效诱导睡眠，还能降低对患者日间功能的损害，是临床用药的良好选择。

参考文献

1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组, 中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组 . 中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识[J]. 中华神经科杂志, 2020, 53(8): 564-574. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20190701-00398.

2. 沈阳阳,周俊英.失眠药物治疗及进展[J].中国临床医生杂志,2023,51(12):1394-1397.