先心病患儿的中枢神经系统损害（二）

三、患儿手术过程中的监护措施

在先心病患儿心脏手术中以及手术后利用可靠、易行的非侵袭性检测手段及时有效的对患儿的中枢神经系统状况进行监控，合理调整治疗措施，有望改善患儿长期神经系统和发育的预后情况。

近红外线波谱分析  

 在先心病患儿心脏手术过程中，脑组织氧饱和指数与血氧饱和度之间无相关性，因此手术中必须直接探测大脑的氧供情况以及血流状况。在心肺分流过程中，近红外波谱分析对组织的氧饱和度的检测还可以准确反映血压和代谢需求改变而引起的组织灌注的变化情况。

应用近红外波谱分析仪发现大脑的氧饱和指数在心肺分流开始时即下降，并且在整个分流过程和重症监护阶段维持低水平。近红外波谱分析是一种可以持续检测局部组织氧饱和度的方法，可以很好的对患儿的大脑氧饱和度、脑血流以及局部的血液灌注情况进行监测和实时评价，有助于及时对旁路分流量或（和）深低温停循环时间进行调整，并可以帮助预测围手术期患儿神经系统损伤状况。

经颅超声多普勒监测 

在心脏手术中，通过远红外波谱探测到的脑血流容积指数与用经颅超声多普勒探测到的脑血流速度可以作为监控脑血液灌注的指标。

应用经颅超声多普勒对大脑中动脉平均血流速度进行连续监测，可以得到大脑灌注情况的实时定性信息。如通过监测大脑血流速度和脑氧饱和度水平来指导新生儿主动脉弓重建手术过程中局部低流灌注的旁路分流量的方法，可以指导调节局部低流灌注时的分流量。

另有学者检测了在低流量心肺分流时通过经颅超声多普勒能测得的大脑中动脉血流量临界值，结果表明，术中心肺分流量在10mlkg以上时，经颅超声多普勒能够检测到部分患儿大脑中动脉的血流信号，如果要探测到所有患儿的血流信号，心肺分流量不应低于30ml/kg。

脑电图监测   

患儿心脏手术后如果发生癫痫、惊厥和大脑电活动异常是中枢神经系统损伤的标志，预示着神经系统预后不良。通过动态脑电图对大脑进行监测，有助于判断患儿术后神经系统功能状况并给予及时治疗。

利用动态脑电图进行监测发现患有复杂先天性心脏缺陷的新生儿和婴儿，约有11.2%于术后早期出现癫痫。对于接受开胸心脏手术后出现暂时性癫痫的婴儿，术后脑电图监测显示癫痫可能是脑损伤的一个早期征象，这种损伤将伴有神经系统和发育上的后遗症。

生化指标的检测   

近年来研究表明，术后脑损伤的发生常伴随一些大脑生化指标的异常。血S-100B蛋白水平升高是大脑不良应激的一个标志性产物，与大脑中动脉搏动指数、心肺分流时间和心肺分流结束时复温的时间有显著正相关性，可以作为开放性心脏手术术前和术后的一个可靠监测指标。

但目前就术后脑损伤过程中这些生化指标发生变化的原因以及这些生化指标的动态变化与神经系统预后的关系尚不明确。

四、先心病患儿神经功能的评估和随访

头颅MRI   

头颅MRI检查已广泛用于先心病患儿脑损伤的评估，包括近年来不断发展的功能磁共振成像，不但从形态结构上，而且从代谢功能层面也提供了不少信息。

对先心病的新生儿进行术前和术后的头颅磁共振检查，发现有超过15%的患儿有脑白质病变，类似于早产儿脑部影像学表现（脑成熟延迟），8%的患儿有脑灰质病变。磁共振波谱和弥散张量成像序列也显示先心病患儿脑成熟度差。头颅磁共振成像及磁共振波谱分析可为了解先心病患儿的脑发育带来新的很重要的信息，以便尽早使用神经保护策略。

神经系统功能的判定和随访   

对先心病患儿的神经系统功能状况进行定期随访可以早期发现患儿神经系统功能低下的状况，及早的采取干预措施。许多先心病患儿的神经系统功能损害随年龄增加日益加重，一部分患儿在术后1岁时状况良好，但在8岁时神经精神发育差。因此，对先心病术后患儿进行长期的随访是十分必要。随访过程中，应力求调查和评判的准确性，明确影响随访调查结果的因素。

如：患儿在何处进行手术、收集调查资料时患儿的年龄、患儿患何种类型的先心病，患儿在术后至接受随访期间所受教育的差异，以及用何方法对调查资料进行研究和分析等。

另外应注意到，在进行智力评定时，部分先心病患儿一些量表中的评分项目得分低不一定是由于中枢神经系统功能异常造成的（如：出现在先心病患儿的语言发育迟缓可能和先心病合并腭部畸形有关）。

上述这些因素的控制十分关键，实际的调查结果很易受这些因素的影响。在选用量表进行评分时，应选用能够全面反映患儿神经系统发育和状况的量表，必要时可以数个量表搭配使用。例如，IQ评分并不能很好的衡量视觉一运动整合能力、视觉一知觉感知能力、记忆能力、复杂的语言听说读写能力、行为调控能力、算术能力及注意力集中状况。在衡量儿童神经系统发育状况时，除应用IQ评分外，应合用其他一些能够评判上述状况的量表。

五、改善措施

手术方式的改良以及术中给与支持措施

深低温循环暂停术在新生儿心脏手术中被广泛应用，但是，长时间的DHCA会伴随神经系统并发症。局部低流量灌注可以减少或避免循环骤停的应用。在心脏手术中，对脑的局部低流量灌注可提供大脑循环支持，降低神经系统并发症。心肌局部灌注可以减少心肌受损。低流量灌注提供膈下内脏循环支持可以提高先心病新生儿患儿术后成活率。

Takeda等报道，10名新生儿在无循环暂停、有局部脑灌注措施的情况下被实施主动脉弓重建手术，术后无神经系统后遗症发生。另有外科医生报道了在主动脉弓重建手术中通过无名动脉、锁骨下动脉以及肱动脉的持续低流量脑灌注而避免了循环骤停，患儿神经系统预后良好。

目前国外此技术已经在主动脉弓发育不良、主动脉弓断离、左心发育不全和Norwood手术中成功应用。改良超滤法局部灌注与传统灌注法相比，红细胞比容增加，心率降低，心脏能量消耗减少，收缩压增加，血液动力学参数升高，可以改善患儿预后。但其长期效果有待于进一步随访。

深低温循环暂停术和心肺分流术的改良

先心病患儿心脏手术中的DHCA心肺分流术是导致患儿脑损伤的主要原因。对此技术进行改良十分必要。Jonasen等研究发现在患儿DHCA升温前用低温高流量进行再灌注会阻止由于脑血管的阻力增加而在升温过程中脑血流平均速率降低的发生，从而在升温时改善脑灌注状况。

Shaban等研究了温度对于小儿心肺分流术过程中大脑氧饱和度的影响。结果发现大脑氧饱和度水平在低温心肺分流手术组中明显受损。此研究表明在小儿心脏手术过程中心肺分流的温度适当增高可以改善患儿神经系统预后。

药物支持  

在先心病患儿心脏围手术期中，应用药物以保护神经系统，减少炎症反应，增加脑血灌注有助于改善患儿预后。氧自由基的清除剂和抑制剂别嘌醇具有明显的神经心脏保护作用，在深低温循环暂停时予以应用有良好的效果并无明显副作用。

临床试验已经显示

1应用抑肽酶和改良超滤的方法减少心肺分流术的炎症反应对提高患儿术后生存率具有良性的作用。

2血管加压药的应用旨在保证足够的器官血流量，术中低/中剂量多巴胺或低剂量肾上腺素对心血管的支持作用增加脑灌注，患儿的血压、脑血容量和脑血管内氧合指数增加。

3酚妥拉明在术中的应用虽然可以改善周围血管的灌流情况，但会增加脑血管阻力和对脑组织的损伤，对于其在手术中的应用问题上存在争议。

术后支持措施 

早期术后对经历了心脏手术的先心病患儿进行体循环和肺循环支持是必要的。常规应用机械辅助循环以支持手术后患儿对心输出量增加的需求，可以增加脑的供氧量，从而提高患儿的神经系统的预后。